Эпилепсия. Эпилептический статус

Общие сведения

Эпилептический статус — это состояние, которое может возникнуть не только у пациентов с эпилепсией, но и при других поражениях головного мозга (черепно-мозговых травмах, интоксикациях, внутричерепных объемных образованиях, ОНМК, инфекциях, гидроцефалии и др.). Случаи возникновения статуса без наличия в анамнезе указаний на эпилептические пароксизмы составляют примерно 50%.

Частота встречаемости эпистатуса не превышает 20 случаев на 100 тыс. населения. Дети раннего возраста более склонны к его развитию, на них приходится половина всех случаев. Среди пациентов с эпилепсией эпилептический статус чаще наблюдается у детей (10-25%), в то время как среди взрослых эпилептиков статус отмечается лишь у 5%.

Эпилептический статус

Эпилептический статус

1.Неврологические расстройства при поражении поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга. Синдром Броун-Секара

В клинике эпилептического статуса ведущим является судорожный синдром. Частота припадков колеблется от нескольких до 10 и более в течение часа. Определенной зависимости между в дом, структурой припадков и частотой их возникновения не установлено.

Длительность эпилептического статуса до вызова специализированной неврологической бригады скорой помощи в   большинстве наблюдений составляет от 1 до 6 ч. У отдельных больных длительность эпилептического статуса до вызова бригады скорой помощи превышает 6 ч и в отдельных случаях достигает суток и более.

Больная П., 44 г. Эпилепсия с детства (после перенесенного в раннем детстве менингоэнцефалита), олигофрения. Является инвалидом I группы. Постоянно находится в психоневрологическом интернате. В последние 2 года учащение припадков, дважды был эпилептический статус. 12 ч назад появились тонико-клонические припадки, которые постепенно учащались, развился эпилептический статус. Без сознания в течение 5 ч. Состояние крайне тяжелое. Выраженный цианоз кожных покровов.

Дыхание поверхностное с частотой до 42 в мин, скопление секрета в верхних дыхательных путях. Тоны сердца глухие. Пульс до 140 в мин, аритмичный. Артериальное давление 80/50 мм рт. ст. Тонико-клонические припадки длительностью до 30 с, повторяются через каждые 4 — 5 мин. Зрачки максимально расширены, на свет не реагируют.

Особенностью данного наблюдения является тяжелое течение заболевания, значительная длительность эпилептического статуса до вызова специализированной бригады службы скорой помощи и начала интенсивной терапии. К моменту осмотра у больной развились крайне неблагоприятные в прогностическом отношении признаки: стойкий мидриаз, высокой степени тахипное, падение артериального давления, аритмия пульса. Все это привело к летальному исходу.

Больной В., 47 лет. В 25-летнем возрасте перенес черепно-мозговую травму с длительной потерей сознания и лечением в стационаре в течение 1,5 мес. В 30 лет появились эпилептические психомоторные припадки: перебирает руками, бормочет, облизывает губы, иногда продолжает начатое действие. В последние 2 года присоединились судорожные припадки с частотой 1—2 в месяц, что, по-видимому, в известной мере связано с употреблением алкоголя.

Поводом для вызова машины скорой медицинской помощи явились повторяющиеся припадки. Однако врачом скорой помощи установлено наличие эпилептического статуса: повторение припадков каждые 10 мин — отведение глазных яблок и головы влево с последующим сжиманием в кулак и отведением левой руки, генерализованными тоническими и затем клоническими судорогами, пеной изо рта, упусканием мочи.

Больной в паузах между припадками в сознание не приходит. Дыхание шумное 24 в 1 мин, пульс 100 в 1 мин, АД 150/90 мм рт. ст., левая носогубная складка сглажена. Глазные яблоки стоят несколько вправо от средней линии. Мышечная гипотония. Угнетение поверхностных и глубоких рефлексов, больше слева. Левосторонний симптом Бабинского.

Поставлен воздуховод. Повторными введениями 20 мг седуксена (диазепам) судороги устранены. Больной госпитализирован и на следующий день пришел в сознание. При обследовании установлена высокая СОЭ (42 мм/час). Дальнейшее обследование выявило наличие туберкулезного инфильтрата в верхушке правого легкого.

Таким образом, в данном случае эпилептический статус развился у больного с посттравматической эпилепсией на фоне латентно текущего соматического заболевания — туберкулеза легких.

Как правило, эпилептический статус характеризуется тонико-клоническими судорогами преимущественно вторично генерализованными. Степень расстройства сознания у этой группы больных неодинакова и зависит от частоты и характера припадков. Эпилептический статус генерализованных припадков уже на ранних этапах развития сопровождается грубыми расстройствами сознания: примерно у 1/3 больных сознание не восстанавливается после первого припадка, а у остальных — после 3—4-го припадка.

Эпилепсия. Эпилептический статус

Поясничное
утолщение (L2-S2)

Вялая
нижняя параплегия

Анестезия
нижних конечностей и промежности по
проводниковому типу

Центральное
нарушение функции тазовых органов
(задержка с периодическим недержанием
и императивными позывами)

Корешковые
боли в ногах

Эпиконус
(L4-S2)

Периферический
паралич нижних конечностей с преобладанием
в дистальных отделах, задней группы

Расстройства
всех видов чувствительности в ногах и
промежности

Эпилепсия. Эпилептический статус

Периферическое
или центральное нарушение функции
тазовых органов

Конус
(S3-Co1)

Анестезия
промежности

Нарушение
функции тазовых органов по периферическому
типу

Снижение
анального рефлекса

Трофические
нарушения в области крестца

Конский
хвост

Периферический
асимметричный паралич нижних конечностей

Анестезия
нижних конечностей и промежности

Жестокие
нестерпимые боли в ногах, крестце,
ягодицах, промежности.

Периферический
тип нарушений функции тазовых органов

Частая
асимметрия симптомов

Синдром
Броун-Секара

Синдром
поражения половины спинного мозга.
Обычно вследствие экстрамедуллярных
процессов (опухоль, ножевое ранение), а
также при спинальных инсультах (бассейн
сулько-комиссуральной артерии –
кровоснабжающей попеременно лишь одну
половину спинного мозга).

Эпилепсия. Эпилептический статус

На
стороне поражения:
центральный паралич (после регресса
спинального шока!), утрата глубокой и
вибрационной чувствительности ниже
уровня поражения (по прводниковому
типу), а также периферический парез
соответствующего миотома, парестезии,
иногда радикулярные боли.

На
противоположной стороне:
утрата болевой и температурной
чувствительности по проводниковому
типу с уровня на 2-3 сегмента ниже области
поражения.

Причины эпилептического статуса

В половине случаев эпилептический статус возникает на фоне уже имеющейся эпилепсии. В таких ситуациях причиной статуса, как правило, является резкая отмена или нерегулярность антиконвульсантной (противоэпилептической) терапии. Причиной может выступать относительное снижение дозы применяемого антиконвульсанта при резком наборе веса или возникновении заболеваний с нарушением кишечного всасывания (мальабсорбцией). Предрасполагающими факторами бывают: нарушение режима, соматические заболевания, инфекции, беременность. Эпилептический статус может возникать как манифестация впервые возникшей эпилепсии.

Среди причин не связанного с эпилепсией симптоматического эпистатуса можно назвать ЧМТ, расстройства ликвородинамики (например, окклюзионную гидроцефалию), опухоли головного мозга, церебральные кисты, гематомы, инсульты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, инфекционные заболевания, протекающие с выраженной гипертермией и интоксикацией. Сюда же относятся отравления и дисметаболические нарушения: ОПН и уремия, алкогольный абстинентный синдром, декомпенсированный сахарный диабет, гипотиреоз, гипогликемия, порфирия, гипонатриемия, эклампсия, липоидоз, ганглиозидоз. Инициировать статус способна резкая отмена наркотических или седативных фармпрепаратов, которые длительно принимались пациентом. У детей раннего возраста эпистатус возможен как следствие пороков развития головного мозга.

Патогенетический субстрат эпилептического статуса составляет беспрерывная или быстро следующая друг за другом пароксизмальная биоэлектрическая активность церебральных нейронов. Она может охватывать различные участки мозга и иметь вариабельную степень генерализации. Эпистатус, особенно при его большой продолжительности, является крайне опасным состоянием, поскольку обуславливает целый ряд патологических процессов в организме: церебральных (гипоксия головного мозга и гибель нейронов, отек мозга), респираторных (гипоксия, аспирационная пневмония, обструкция дыхательных путей, отек легких), дисциркуляторных (артериальная гипертензия или гипотония, аритмия, коллапс), метаболических (ацидоз, гипогликемия, гиперкапния, гипоглюкокортикемия), гемостатических (тромбозы, облигатный ДВС-синдром). Чем больше длительность статуса, тем выше вероятность развития необратимых церебральных изменений (гибели части нейронов) с формированием стойкого неврологического дефицита.

Парциально эпилептический статус

Больная Ж., 50 лет. Из анамнеза известно, что в течение нескольких лет страдает эпилепсией. Сегодня утром появились клонические судороги в левой ноге, длительностью до 7 мин, больная оставалась в сознании в течение нескольких часов. Постепенно состояние ухудшилось, потеряла сознание. При осмотре состояние тяжелое.

На фоне бессознательного состояния каждые 7—10 мин появляются клонические судороги в левой ноге длительностью до 5 мин. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Дыхание учащено до 38 в 1 мин. Скопление секрета в верхних дыхательных путях. Тоны сердца приглушены. Пульс 110 уд. в 1 мин, артериальное давление 125/85 мм рт. ст.

Глубокие рефлексы очень низкие, коленные и ахилловы не вызываются. Двусторонние патологические знаки. Электрокардиограмма — диффузные изменения миокарда. Эхоэнцефалограмма — смещения срединного сигнала нет. Диагноз: эпилепсия. Парциальный эпилептический статус клонических припадков.

Особенностью данного наблюдения является развитие у больной, страдающей эпилепсией, эпилептического статуса парциальных припадков, протекавшего в течение многих часов на фоне сохраненного сознания лишь с последующим развитием коматозного состояния. Негативные данные инструментальных методов исследования (ЭхоЭГ) говорили в пользу диагноза эпилепсии, а не опухоли головного мозга, о чем можно было думать, судя по парциальному характеру припадков. При эпилепсии такая форма эпилептического статуса встречается редко.

Односторонний эпилептический статус наблюдается у отдельных больных и характеризуется односторонними судорогами, обычно тонико-клоническими.

Из неврологической симптоматики при эпилептическом состоянии в межприступном периоде выявляются: зрачковые нарушения, миоз или мидриаз, признаки угнетения функции центральной нервной системы — отсутствие или вялость зрачковых реакций, мышечная гипотония, угнетение сухожильных рефлексов. Очаговая симптоматика на фоне коматозного состояния, как правило, выражена незначительно и непостоянно;

При эпилептическом статусе парциальных (джексоновских) припадков нередко возникает постпароксизмальная слабость или даже паралич в мышцах, охваченных судорогами. С выходом больных из эпилептического статуса движения, как правило, восстанавливаются.

Для эпилептического статуса характерны выраженные дыхательные расстройства. Отличительными являются нарушения внешнего дыхания по типу повторяющихся циклов: асфиксия — гипервентиляция, связанные с ритмом припадков. Нередко отмечается нарушение ритма дыхания в виде волнообразной одышки, развития дыхания типа Чейна — Стокса.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, как правило, сохраняются и в межприступном периоде. Наиболее характерным является тахикардия. Артериальное давление имеет тенденцию к повышению, иногда значительному. В ряде случаев наблюдается снижение артериального давления. У некоторых больных с тяжелым течением эпилептического статуса в последующем отмечается падение артериального давления, что оказывается прогностически неблагоприятным признаком.

Итак, следует отметить, что характерная особенность судорожных припадков при эпилепсии — появление их, как правило, на фоне удовлетворительного состояния больных. Припадки характеризуются развитием генерализованных, преимущественно тонико-клонических судорог длительностью до 1,5 —2 мин, утратой сознания, прикусами языка, непроизвольным мочеиспусканием, расширением зрачков, угнетением рефлексов, циклическими нарушениями дыхания, учащением пульса, умеренным повышением артериального давления. Для постпароксизмального периода характерны состояние оглушения, вялость, сонливость.

Классификация эпилептического статуса

Вариативность видов эпилептических пароксизмов обуславливает существование различных клинических форм эпистатуса. Все они классифицируются на 2 большие группы: судорожные и бессудорожные. Статус генерализованных судорожных пароксизмов характеризуется развернутыми тонико-клоническими судорогами (grand mal) с полным отключением сознания.

Статус неполностью генерализованных пароксизмов проявляется атипичными мышечными сокращениями (изолированно тоническими или изолированно клоническими, судорогами отдельных групп мышц) с полной утратой сознания. Тонический статус более характерен для детей с синдромом Леннокса-Гасто; может наблюдаться в различном возрасте, как проявление эпилептогенного очага префронтальной коры мозга. Клонический статус отмечается при эпилепсии младенческого возраста (в том числе при синдроме Веста), фебрильных судорогах у детей младшего возраста.

Статус фокальных пароксизмов протекает по типу джексоновской эпилепсии с сокращениями мышц определенной локализации (только мимические, только 1 руки или половины туловища), может не сопровождаться отключением сознания. Сюда же можно отнести миоклонический эпилептический статус, для которого типичны постоянные или серийные миоклонии — мышечные подергивания.

К бессудорожным относится статус абсансов (petit mal) и статус сложных парциальных пароксизмов. Первый характеризуется полной утратой сознания без мышечных сокращений, второй — неосознанными действиями или автоматизмами при полном или частичном отключении сознания. Бессудорожные статусы имеют наиболее легкое течение, однако, в связи с отсутствием судорог, существуют определенные трудности в их диагностике.

Серии эпилептических припадков

Серии эпилептических припадков возникают часто на фоне воздействия разнообразных провоцирующих факторов (нарушение лечения, прием алкоголя, переутомление, интеркуррентные заболевания), характеризуются более выраженными расстройствами сознания в постпароксизмальном периоде, в ряде наблюдений являются предвестником эпилептического статуса или эпилептического психоза.

Эпилептический статус наиболее часто возникает на фоне прогредиентного течения эпилепсии и воздействия разнообразных провоцирующих факторов. Быстро развивается коматозное состояние с нарушением витальных функций, что требует экстренного применения комплекса лечебных мероприятий.

Некоторой особенностью при эпилепсии характеризуются джексоновские припадки: сохранность сознания при единичных и серийных припадках и длительное отсутствие его утраты при эпилепсическом статусе; частое развитие при эпилептическом статусе преходящих параличей в мышцах, охваченных судорогами.

Карлов B.А., Лапин А.А.

Опубликовал Константин Моканов

Симптомы эпилептического статуса

Об эпилептическом статусе говорят, когда эпиприступ длится более 30 мин. или дольше этого периода наблюдается несколько пароксизмов, в промежутках между которыми не происходит полного восстановления сознания. Следует отличать статус от серийных пароксизмов, в паузах между которыми отмечается полное или почти полное восстановление сознания и относительная нормализация общего состояния пациента.

В клиническом течении судорожного эпилептического статуса можно выделить 2 фазы. В первой происходят компенсаторные изменения, направленные на поддержание кровообращения и метаболизма, в виде усиления кровотока, повышения артериального давления, тахикардии. Наряду с судорогами наблюдается рвота, недержание мочи и кала. Вторая фаза наступает спустя 30-60 мин и знаменуется срывом компенсации. Отмечается артериальная гипотония, брадикардия, нарушения со стороны соматических органов: дыхательная недостаточность, ТЭЛА, сердечная недостаточность, аритмия, ОПН, острая печеночная недостаточность и пр. На фоне нарастающих дыхательных и сосудистых расстройств наступает эпилептическая прострация: судороги прекращаются, зрачки расширены, рот полуоткрыт, взгляд безучастен. В таком состоянии возможен летальный исход.

Бессудорожный эпилептический статус характеризуется различной глубины расстройством сознания. При статусе абсансов пациент отрешен и обездвижен, что напоминает состояние транса. При статусе сложных парциальных пароксизмов наблюдается изменение поведения, спутанность сознания, возможны признаки психоза. Подобные симптомы бессудорожного эпистатуса зачастую обуславливают ошибочную диагностику состояния как психиатрической патологии.

Судорожный эпилептический статус может привести к ушибам и переломам конечностей. Его осложнениями могут быть внутричерепная гипертензия, отек мозга, ишемический и геморрагический инсульт, тромбоз внутричерепных вен, аспирационная пневмония, ТЭЛА, отек легких, кардиогенный шок, почечная и печеночная недостаточность, интеркуррентные инфекции, тромбофлебит и др.

Диагностика и лечение эпилептического статуса

Поскольку эпилептический статус является ургентным состоянием, то на его диагностику должно быть потрачено минимум времени. Важное значение имеет выяснение эпилептического анамнеза с определением вида и доз ранее принимаемых пациентом антиконвульсантов. В основном диагноз устанавливается с учетом анамнеза (травма, интоксикация, эпилепсия и т. д.) и по клинической картине. Дополнительные обследования необходимы для выяснения этиологии и оценки состояния соматических систем организма. Возможно срочное проведение биохимического анализа крови, анализа мочи, исследования газового состава крови; осуществление мониторинга ЭЭГ и артериального давления. Диагностике бессудорожных форм статуса производится по данным электроэнцефалографии. Точная диагностика причины симптоматического эпистатуса может быть осуществлена при помощи МРТ, МСКТ или КТ головного мозга.

Терапия эпилептического статуса является неотложной и может проводиться эпилептологом, неврологом, травматологом, реаниматологом, нейрохирургом и др. специалистами. По возможности пациента следует разместить в реанимационном отделении. Чтобы обезопасить его, необходимо фиксировать конечности. Первоочередной задачей является восстановление проходимости дыхательных путей и купирование гипоксии вплоть до использования ИВЛ. Практически одновременно необходимо внутривенное введение диазепама. В большинстве случаев 1-2-х кратное введение позволяет, если не полностью купировать, то хотя бы прервать течение эпистатуса.

В случаях, когда эпилептический статус не удалось купировать, переходят к постоянному введению диазепама при помощи автоматического дозатора или капельницы. Параллельно проводят борьбу с отеком головного мозга (капельно вводят маннит, внутрь или через зонд – ацетазоламид) и симптоматическую терапию (введение кортикостероидов, сердечно-сосудистых средств, никетамида, гепарина при ДВС-синдроме). Если эпилептический статус возник на фоне эпилепсии, продолжают антиконвульсантную терапию применяемым ранее препаратом с увеличением его дозы в 1,5 раза.

Отсутствие эффекта проводимого лечения является показанием к применению резервных методов: тиопенталового наркоза, краниоцеребральной гипотермии, внутривенного болюсного введения глюкокортикостероидов и др. Если эпилептический статус обусловлен объемным внутричерепным образованием, необходимо ургентное нейрохирургическое вмешательство: декомпрессивная трепанация черепа, удаление внутримозговой гематомы, остановка внутричерепного кровотечения и т. п.

Прогноз и профилактика эпилептического статуса

Исход и последствия эпистатуса во многом определяются его этиологией, длительностью и видом. Так, летальные исходы при развитии статуса у эпилептиков составляют менее 5%, а смертность при симптоматическом эпистатусе доходит до 30-50%. Смерть наступает вследствие необратимых сердечно-сосудистых, дыхательных, метаболических, церебральных нарушений. У выживших пациентов при длительности статуса свыше 30 мин отмечаются стойкие неврологические и нейропсихические расстройства. В детском возрасте возможна задержка психического развития и олигофрения. Бессудорожный эпилептический статус не столь опасен как генерализованный судорожный статус, однако он может повлечь за собой когнитивные нарушения.

Предупредить эпилептический статус у пациентов, страдающих эпилепсией, возможно путем адекватного подбора и соблюдения правил антиконвульсантной терапии. Профилактика симптоматического эпистатуса заключается в корректном и своевременном лечении ЧМТ, нейроинфекций и общих инфекционных заболеваний; проведении правильной антипиретической терапии (особенно у детей младшего возраста); коррекции дисметаболических расстройств; предупреждении интоксикаций; борьбе с алкоголизмом и наркоманией.

Adblock detector