Консервативное лечение острого панкреатита. Принципы

Распространенность панкреатита

Общее число случаев госпитализации при остром панкреатите в Соединенных Штатах превысило 274000, что делает его наиболее типичным заболеванием ЖКТ, требующим госпитализации. Считается, что рост заболеваемости острым панкреатитом связан с ростом употребления алкоголя и желчнокаменной болезнью. Острый панкреатит у мужчин встречается несколько чаще, чем у женщин, с соотношением женщины-мужчины от 1:1,2 до 1:1,5.

Частота госпитализаций и обращений в отделения неотложный помощи у пациентов с диагностированным острым панкреатитом среди черных выше, чем среди белых. Панкреатит возможен в любой возрастной группе, но случаи у очень маленьких ({amp}lt; 3 лет) чаще всего связаны с системными заболеваниями, такими как муковисцидоз.

Определение тяжести острого панкреатита

Критерии Рэнсона для пациентов с панкреатитом, не желчнокаменной этиологии

Прогноз тяжести течения заболевания во время поступления затруднен. Было предложено несколько прогностических систем баллов, с клиническими, лабораторными и рентгенологическими критериями, но ни одна из них не обладает высокой чувствительностью, специфичностью, позитивной прогностической ценностью или негативным вероятностным отношением, и зачастую клиническая оценка остается жизненно важной для выявления пациента с тяжелым заболеванием.

Критерии Рэнсона, шкала Imrie (Глазго), баллы шкал Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE) II и III, упрощенный показатель физиологической остроты и индекс компьютерной томографии (КТ) Бальтазара — наиболее популярные системы оценки, часто применяемые для определения необходимости госпитализации в ОРИТ.

Критерии Рэнсона основаны на 11 прогностических показателях имеющихся при поступлении и через 48 часов после. Мета-анализ исследований, в которых применялись критерии Рэнсона для прогнозирования тяжести острого панкреатита (SAP), показал, что они обладают: чувствительностью — 74%; специфичностью — 77%; позитивной — прогностической ценностью — 49% и негативной прогностической ценностью — 91%.

чувствительность — 65%; специфичность — 76%; позитивная прогностическая ценность — 43% и негативная прогностическая ценность — 89%. В индексе КТ по Бальтазару для прогнозирования исхода используются данные о скоплениях жидкости и количеству некроза поджелудочной железы. Международная группа экспертов пришла к заключению о необходимости выделить и определить дополнительную группу пациентов:

Консервативное лечение острого панкреатита. Принципы

с острым панкреатитом средней тяжести (MSAP). В 2012 Talukdar и соавторы выполнили проспективное исследование, в котором пациенты были классифицированы в группы, имеющие SAP, MSAP и легкий острый панкреатит. В группе MSAP частота необходимости во вмешательствах и длительность госпитализации была сопоставима с таковыми группы SAP, однако лечение в ОИТ потребовалось только 12% пациентов и никто из них не умер. Это можно считать разделяющим признаком, наличие которого следует идентифицировать как можно раньше для определения прогноза .

Несколько биомаркеров плазмы были исследованы как возможные прогностические критерии тяжести острого панкреатита. Уровни С-реактивного протеина (CRP) выше 150 мг/л сопровождали панкреонекроз (чувствительность и специфичность 80%); однако CRP повышается после 48 часов латентного периода, что ограничивает его применение для раннего прогнозирования заболевания. Панкреатическую дисфункцию могут прогнозировать уровни прокальцитонина выше 3,8 нг/мл (чувствительность — 79%, специфичность — 93%).

Перечисленные системы баллов помогают количественно определить степень тяжести панкреатита, но принципиально важно, чтобы клиницисты идентифицировали пациентов по угрожающей или существующей органной недостаточности. Пациенты с признаками ССВР находятся в зоне особого риска дальнейшего развития органной дисфункции.

Атлантская классификация острого панкреатита впервые была опубликована в 1993 году и разделяла панкреатиты на разные категории в попытке определить их степень тяжести. Она была пересмотрена в 2012 году, и теперь пациентов разделяют на:

  • интерстициальный отечный панкреатит (диффузное воспаление поджелудочной железы и окружающих тканей),
  • некротизирующий панкреатит (некроз поджелудочной железы).

Атлантская классификация острого панкреатита также разделяет проявления на:

  • легкий острый панкреатит (органная недостаточность, локальные или системные осложнения отсутствуют),
  • острый панкреатит средней тяжести (органная недостаточность разрешается в течении 48 часов, локальные или системные осложнения без персистирующей органной недостаточности),
  • тяжелый острый панкреатит (персистирующая органная недостаточность).

Лечение острого панкреатита (ОП) – это искусство, удел опытных клиницистов. Одним из аспектов искусства лечения ОП является классификация тяжести заболевания, позволяющая распознать, предвидеть и лечить осложнения болезни. Для классификации  тяжести острого панкреатита широко используются пересмотренные критерии Атланты 2012 года.

Легкий острый панкреатит

Пациенты без органной недостаточности или осложнений классифицируются как c легким ОП. Они обычно выписываются на ранней стадии, не нуждаются в визуализации поджелудочной железы, а смерть в результате заболевания крайне редка.

Умеренный острый панкреатит

Умеренный ОП  диагностируется, когда преходящая органная недостаточность, местные осложнения (такие как длительная боль в животе, лейкоцитоз или лихорадка, вызванная скоплениями в  поджелудочной железе или если пациент не может нормально питаться), или присутствуют  системные осложнения (такие как ССЗ или хроническое заболевание легких). Эта форма ОП может проходить сама по себе без лечения (когда имеет место временная недостаточность органов, отек органов), или может потребоваться помощь специалиста (когда имеется обширный стерильный некроз, но нет недостаточности органов). Вероятность смерти в результате этой формы ниже, чем в случаях тяжелой острой формы.

Тяжелый острый панкреатит

 Диагностируется, когда имеется постоянная недостаточность одного или нескольких органов в результате синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), вызванного на ранней стадии каскадами цитокинов, которые могут осложнять панкреатит, приводить к другим осложнениям и увеличивать риск смерти (смертность от 36% до 50%), обычно из-за инфицированного некроза, если это происходит в первые несколько дней заболевания.

Некротический панкреатит

Некроз, который поражает от 5 до 10% пациентов, обычно затрагивает как поджелудочную железу, так и перипанкреатическую ткань, хотя иногда только перипанкреатическую ткань и, еще реже, только паренхиму поджелудочной железы. У пациентов с некрозом поджелудочной железы, как и у пациентов с интерстициальным отечным панкреатитом, поджелудочная железа обычно усиливается на компьютерной томографии с контрастным усилением, но заболеваемость повышается и частота вмешательств выше. Прогрессирование как некроза поджелудочной, так и перипанкреатических областей различно, остается твердым или разжижается, становится инфицированным или остается стерильным, сохраняется в течение длительного времени или постепенно исчезает.

Инфицированный панкреонекроз

Обе формы некроза могут инфицироваться.    Диагностика инфицированного панкреонекроза имеет решающее значение, так как как можно скорее должны быть применены антибиотики и другие необходимые методы лечения. Если компьютерная томография (КТ) обнаруживает внутрипросветный газ в поджелудочной железе   или если биопсия обнаруживает бактерии и / или грибки при окрашивании по Граму и культурах, то инфекция весьма вероятна  Признаки нагноения также могут быть свидетельством разжижения и со временем будут усиливаться.   Установлено, что вторичные инфекции увеличивают вероятность заболеваемости и смерти.

Острые осложнения панкреатита

Определение органной недостаточности. Органную недостаточность в дыхательной, сердечно-сосудистой и почечной системах определяют с использованием модифицированной системы оценки Маршалла: для одной из этих систем достаточно двух или более баллов

Определение местных осложнений.  Местные осложнения при ОП  – острая перипанкреатическая жидкость, псевдокиста поджелудочной железы,  некроз стенок, дисфункция желудка, тромбоз селезеночных и воротных вен и некроз толстой кишки.  Признаками местных осложнений являются постоянные боли в животе, увеличение активности в сыворотке   ферментов  поджелудочной железы, ухудшение функции органов и симптом, сепсис ( то есть лихорадка, увеличение лейкоцитов и т. Д. ), хотя для правильного диагноза  может быть необходима  визуализация

Для прогнозирования тяжести заболевания и прогностических последствий предложены системы множественной оценки. Прогностические характеристики помогают клиницисту предвидеть осложнения острого панкреатита. Самую высокую точность прогнозирования тяжёлого ОП при сравнении с другими системами оценки даёт  шкала оценки острых физиологических нарушений и хронических функциональных изменений (APACHE) II.

Она требует ввода большого количества подробных физиологических данных и специальной компьютерной технологии.                                                       Надежный, легко доступный маркёр  оценки тяжести ОП – СРБ. При измерении через 48 часов после госпитализация  значения СРБ {amp}gt; 150 мг/дл даёт хорошую прогностическую точность при тяжелом остром панкреатите, некрозе поджелудочной железы и внутрибольничной смертности.

Еще один дешевый и легко доступный  параметр, отражающий  степень выраженности ОП, – гематокрит. Гематокрит при поступлении ≥44% или неудача снижения  гематокрита через 24 часа после поступления свидетельствует о тяжелом остром панкреатите на ранней стадии болезни. Кроме того,  гемоконцентрация (высокий гематокрит)  связана с риском развития некротического панкреатита и недостаточности органов.

Консервативное лечение острого панкреатита. Принципы

Отсутствие гемоконцентрации при поступлении – высокая вероятность  прогнозирования отсутствия  некроза. Другие маркеры, такие как прокальцитонин   и IL-8, имеют высокую точность прогнозирования в Классификация тяжести некротического панкреатита в первые дни болезни, но не выполняются в  условиях клиник.

Воспалительный ответ варьируется у каждого отдельного пациента. Высвобождение внутрипанкреатических ферментов вызывает высвобождение провоспалительных медиаторов и активацию макрофагов, приводящую к местным осложнениям ОП, которые включают некроз поджелудочной железы с или без инфекции, образование псевдокисты поджелудочной железы, разрыв протоков поджелудочной железы и перипанкреатических сосудов.

Причины панкреатита

Понимание причин конкретного случая панкреатита важно; оценка и лечение до некоторой степени зависят от причинного патологического процесса. Желчнокаменная болезнь является ведущей причиной острого панкреатита в развитых странах и составляет 35-40% всех случаев. Эта форма панкреатита также наиболее типична для пожилых пациентов, что вероятно связано с повышенной частотой холелитиаза в этой возрастной группе.

Злоупотребление алкоголем обычно становится причиной острого панкреатита приблизительно в 30% случаев. К нечастым причинам панкреатита относятся лекарственные реакции (обычно идиосинкразия), ампулярные и панкреатические опухоли, гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, кисты холедоха, травма (включая острый панкреатит после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии), а также инфекция и паразитарные заболевания.

Патогенез панкреатита

Пути активации проферментов и протеаз-активируемого рецептора PAR-2 трипсином.
Трипсин активирует множество пищеварительных проферментов и воспалительные клетки (через PAR-2). Активность трипсина в поджелудочной железе контролирует главным образом ингибитор панкреатической секреции трипсина (PSTI). Когда в поджелудочной железе трипсиноген активирован в трипсин, PSTI немедленно связывается с трипсином для предупреждения дальнейшей активации панкреатических ферментов.

Независимо от причин, панкреатит является воспалительным процессом, способным вызывать ССВР. Внутриклеточные механизмы, вызывающие и ускоряющие развитие панкреатита, детально не установлены. Три фенотипических реакции происходят в ацинарных клетках на ранних стадиях острого панкреатита:

  1. изменения секреции;
  2. внутриклеточная активация протеаз;
  3. выработка медиаторов воспаления.

Вскоре после соответствующей стимуляции, продукция секреции из апикальных клеток попадает в панкреатический проток. Этот процесс вызывает внеклеточное слияние гранул зимогена с апикальной плазменной мембраной; гранулы не сливаются с базолатеральной мембраной. Однако во время острого панкреатита происходит:

  1. заметное снижение апикальной секреции из ацинарных клеток;
  2. нарушение межклеточного барьера в панкреатическом протоке, с проникновением его содержимого в межклеточное пространство;
  3. перенаправление продукта секреции гранул зимогена в базолатеральные зоны ацинарных клеток.

Таким образом, первым этапом развития острого панкреатита считается несвоевременная активация протеолитического фермента, трипсина. Активации трипсиногена способствуют его катионные мутации (PRSS1 ), активный трипсин, высокая концентрация ионов кальция и низкая pH. Уровни кальция регулируют в частности чувствительные к кальцию рецепторы (CARS), эту регуляцию нарушает этанол.

Если трипсин активируется внутри поджелудочной железы, развивается воспаление, и это выключает регуляцию гена Kazal тип 1 (SPINK1), ингибитора протеазы серина, который дополнительно блокирует активацию трипсиногена. Трипсин также активирует клетки через трипсиновые рецепторы, которые есть в ацинарных и протоковых клетках, известные как протеаз-активируемые рецепторы 2 (PAR-2).

Консервативное лечение острого панкреатита. Принципы

Активность трипсина в поджелудочной железе в основном контролирует ингибитор панкреатической секреции трипсина (PSTI), который также называют SPINK1. PSTI, мощный естественный ингибитор трипсина, синтезируют ацинарные клетки поджелудочной железы. Когда трипсиноген расщепляется для высвобождения трипсина в поджелудочной железе, PSTI немедленно связывается с ферментом для предупреждения дальнейшей активации дополнительных панкреатических ферментов. PSTI также блокирует дальнейшую активацию панкреатических клеток через трипсиновый рецептор, PAR-2.

Несколько дополнительных защитных систем предупреждают самопереваривание поджелудочной железы трипсином, и генетическая выраженность этих систем может влиять на риск развития острого панкреатита или изменения тяжести течения заболевания, если оно уже есть. Есть сообщения о мутациях в SPINK1, N34S у людей с семейным панкреатитом, у детей с хроническим идиопатическим панкреатитом и у 2% в контрольной популяции.

Диагностика панкреатита

Клиника и симптомы

Диагноз острый панкреатит можно предположить у пациента с болями и напряжением в верхних отделах живота, тошнотой, рвотой и гиперамилаземией или гиперлипаземией. Эти признаки не специфичны и возможны при других острых интраабдоминальных состояниях. Симптомы Куллена и Грея Тернера (кровоподтеки в параумбиликальной и боковых поверхностях брюшной стенки соответственно) редки и возможны при забрюшинном кровоизлиянии любой этиологии.

Хотя гиперамилаземия типична для пациентов с острым панкреатитом, в 10-20% всех случаев уровень амилазы в крови может быть нормальным, главным образом в случаях вторичных гиперлипидемии, обострению хронического панкреатита и на поздних стадиях заболевания. Преимущества определения амилазы плазмы в том, что оно технически несложно, широко доступно и чувствительно.

Однако специфичность ее не высока. При остром панкреатите также возможно повышение уровня липазы в плазме. Он повышается в период 4-8 часов, достигает пика к 24 часам и возвращается к норме через 8-14 дней. Основное достоинство определения липазы плазмы как диагностического теста — великолепная чувствительность при остром алкогольном панкреатите.

Если причина панкреатита не ясна и есть подозрение на липидемию, следует определить уровни триглицеридов плазмы. Уровни триглицеридов в кровотоке выше 1000 мг/ дл (11,3 ммоль/л) считаются способными провоцировать панкреатит, хотя должным образом это пока не доказано.

Для диагностики острого панкреатита можно использовать трипсиноген-2. Его измеряют в моче, диагностическими полосками (мочевой трипсиноген-2 — UT-2), с ориентиром на пороговое значение 50 мкг/л. Есть данные о его чувствительности и специфичности 80 и 92% соответственно, при выявлении пациентов с острым панкреатитом.

Adblock detector