Переходноклеточный рак мочевого пузыря: прогноз, профилактика

Содержание

Вам поставили диагноз: рак мочевого пузыря?

Наверняка вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать – вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака мочевого пузыря.Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Урологического отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России под редакцией заведующего отделением Николая Воробьёва.

Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении рака мочевого пузыря. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.

Ежегодно в России выявляется более 16 тысяч новых случаев заболеваний рака мочевого пузыря, причём мужчины болеют в три раза чаще, чем женщины. Мы хотим Вам помочь победить рак!

Прогноз и профилактика

На начальной стадии заболевания раковые клетки уже имеются, но находятся в неактивном состоянии. В данном случае процесс не прогрессирует, а пациент обычно чувствует себя хорошо. Иногда может возникнуть гематурия, характеризующаяся повышенным содержанием в моче крови и железодефицитной анемией. Выявить онкологический процесс на этом этапе возможно только путем проведения очного осмотра и сдачи анализов.

При гематурии моча окрашивается в ярко-красный цвет. На острой стадии заболевания возникают выделения из мочевыделительной системы в виде кровяных сгустков. Гематурия не всегда указывает на рак мочевого пузыря и может быть признаком другой патологии. А вот учащенное, затрудненное и болезненное мочеиспускание часто свидетельствует о поражении жизненно важного органа раковыми клетками. При этом возникают болезненные ощущения внизу живота, ануса и наружных половых органов.

В случае локализации воспалительного процесса внутри мочевого пузыря, появляется дискомфорт при мочеиспускании или ложные позывы к нему. Пациенты жалуются на недержание мочи. Эти симптомы обусловлены уменьшением размеров жизненно важного органа вследствие развития в нем опухоли.

Поражение раковыми клетками устья мочеточника сопровождается выраженным болевым синдромом в области поясницы и ознобом, обусловленными блокировкой новообразованием оттока мочи. Также пациент ощущает постоянную усталость и диспепсию. В отдельных случаях рак мочевого пузыря может привести к осложнениям, например, циститу и уремии. Эти заболевания, однако, могут указывать и на другие патологии.

Для профилактики заболевания, точные причины которого так и не найдены, рекомендуют пить очищенную воду в больших количествах, вести здоровый образ жизни, не контактировать с химическими и радиоактивными продуктами. В большинстве случаев переходноклеточная папиллома затрагивает мужскую часть населения, поэтому им рекомендуется чаще проходить профилактические меры.

Переходноклеточный рак мочевого пузыря: прогноз, профилактика

Возможность полного излечения высока при определении недуга на ранней стадии развития. Если опухоль проросла в ткани стенок мочевого органа, попала в кровоток и лимфу, победить болезнь сможет лишь четверть заболевших. При затягивании обращения в больницу предсказать исход лечения сложно. Чем раньше выявить переходноклеточный и плоскоклеточный рак мочевого пузыря, тем больше возможность провести раннюю диагностику и назначить своевременное и объективное лечение под руководством грамотного врача, что дает пациенту шанс на выздоровление и хороший прогноз на возвращение к здоровому образу жизни.

Ранняя стадия заболевания проходит без симптомов. Одним из первых симптомов является кровь в моче. Причем кровь может выделяться как в маленьких количествах, так и сгустками, которые могут стать причиной задержки мочи. Дальнейшее развитие рака мочевого пузыря сопровождается:• болезненным и затрудненным мочеиспусканием;

• появляются боли внизу живота, в паховой области, крестце, промежности; • уменьшение объема мочевого пузыря, учащение гематурии, усиление боли;• появляется слабость;• анемия.При поражении шейки мочевого пузыря с переходом на устья мочеточников постепенно снижается функция почек и постепенно развивается хроническая почечная недостаточность. При присоединении мочевой инфекции, без своевременной медицинской помощи может привести к гибели больного.

У пациентов с поверхностным дифференцированным раком мочевого пузыря прогноз наиболее благоприятный. После проведенного радикального лечения риск развития рецидива зависит от многих факторов: стадия заболевания, размер опухоли, наличие метастазов в лимфоузлах, степень злокачественности опухоли, множественные опухоли, положительная цитология мочевого осадка, число рецидивов, продолжительность безрецидивного периода и т.д.

При инвазивном раке мочевого пузыря прогноз на выживаемость влияют только три прогностических фактора: стадия первичной опухоли, степень злокачественности и наличие сопутствующего рака «in situ». При метастатическом и инвазивном раке прогноз неблагоприятный. Неотъемлемым условием благоприятного исхода заболевания является диспансерное наблюдение, при котором проводится цистоскопический контроль (на первом году 1 раз в три месяца, на втором году 2 раза через 6 месяцев, далее 1 раз в год).

Симптоматически момент начала злокачественной метаплазии выявить невозможно. Появление общей слабости, быстрой утомляемости, немотивированное повышение температуры тела, раздражительность, перепады настроения могут быть первыми вестниками онкологического процесса.

Учащённое мочеиспускание с императивными позывами – это второй по частоте симптом онкологии мочевыводящей системы. Связано с изменением чувствительности к перерастяжению. Инфильтративная форма изменяет объём мочевого пузыря, уменьшая его, и вызывает частое опорожнение.

При развитии карциномы уротелиального эпителия возникают жалобы на чувство дискомфорта в надлобковой области, боли тянущего характера, иррадиирущие в паховую область, в боковые подвздошные области. Боль может усиливаться в зависимости от наполнения мочевого пузыря и приобретать резкий, спастический характер. Боль может появляться в спине и в промежности, отдавать в анальную область.

Именно появление болезненности и гематурии заставляет пациентов обращаться к специалистам.

После акта мочеиспускания возможно появление чувства жжения в надлобковой области, по ходу мочеиспускательного канала и уретры.

В случае развития аденокарциномы в области отверстия мочевыводящего канала наблюдается развитее симптомов механической задержки мочи и чувство переполнения и боли в надлобковой области. Пальпаторно определяется переполненный, напряжённый мочевой пузырь.

У больных с переходно-клеточной карциномой мочевого пузыря средняя 5-летняя выживаемость 56,7%. При наличии метастазов в лимфоузлы выживаемость снижается до 12,5%.

Наблюдение больных после курса терапии осуществляется в условиях онкологического диспансера и онколога по месту жительства в поликлиниках.

Условно все пациенты разделяются на три группы по факторам развития рецидива и прогрессирования. При наличии риска рецидива может быть низкий уровень риска прогрессирования и наоборот. Прогноз рецидива и прогрессирования заболевания может не совпадать.

Устанавливается режим медицинского наблюдения. Периодичность осмотров в первый год ежеквартальная, включает перечень обязательных обследований:

  • Анализы крови и мочи.
  • Биохимия.
  • Сонографическое обследование органов малого таза.
  • Рентгенологическая КТ-графия органов малого таза.
  • Рентгенография лёгких.
  • Осмотр онкологом.

Переходноклеточный рак мочевого пузыря

Второй год периодичность составляет раз в полгода. В последующем раз в год. Эта система соблюдается, если нет рецидивов и прогрессирования заболевания, когда болезнь отступила.

Каждый год более 72_000 пациентов получают диагноз «рак мочевого пузыря». Из них около 54_000 — мужчины и примерно 18_000 — женщины. Каждый год более 15_000 пациентов умирают от данного заболевания. Чаще всего эта болезнь поражает пожилых людей, средний возраст людей у которых диагностирован рак — 73 года.

Рак мочевого пузыря — четвертый по распространенности тип рака среди мужчин: по статистике им страдает 1 мужчина из 26. Среди мужского населения вероятность развития этого типа рака в три раза больше, чем среди женского.

В более чем половине случаев диагноз «рак мочевого пузыря» ставится на той стадии, когда опухоль успела поразить только внутренний слой мочевого пузыря (рак in situ (лат. «на месте»), или неинвазивный рак). Примерно в 35% случаев рак распространяется на более глубокие слои тканей, но все еще остается в пределах мочевого пузыря.

Причины возникновения рака мочевого пузыря не всегда возможно определить. Это заболевание связывают с вредным воздействием курения, радиации и различных химикатов.

Курение сигарет, сигар или трубки повышает риск развития рака мочевого пузыря. Во время курения организм перерабатывает токсичные вещества, содержащиеся в сигаретном дыме, и некоторые из них накапливает в моче. Эти вещества могут повредить слизистую оболочку мочевого пузыря, что может повысить риск развития рака.

Воздействие некоторых химикатов также может повысить риск возникновения рака мочевого пузыря. Почки играют ключевую роль в процессе очистки крови от вредных химических веществ и в перемещении этих отфильтрованных веществ в мочевой пузырь. Поэтому при вдыхании или любом другом поглощении некоторых химических веществ увеличивается риск развития рака мочевого пузыря.

Некоторые пациенты испытывают симптомы, специфичные для этого заболевания, у других рак мочевого пузыря протекает бессимптомно. Так как организм каждого человека уникален, важно помнить, что симптомы, характерные для рака мочевого пузыря, могут говорить о наличии других урологических заболеваний. Именно поэтому так важно проконсультироваться с врачом-урологом, если Вы испытывается какие-либо из следующих проблем:

  • Гематурия (наличие крови в моче);
  • Частое мочеиспускание или внезапное появление позывов к нему;
  • Боль при мочеиспускании;
  • Боль в области живота;
  • Боль в спине.

Анатомия и физиология органа

Мочевой пузырь непарный полый орган мочевыделительной системы, который располагается в малом тазу. Мочевой пузырь выполняет функцию резервуара мочи. Служит для накопления оттекающей из почек мочи с периодическим её выведения через мочеиспускательный канал. Вместимость мочевого пузыря у мужчин в норме она составляет 350–550 мл, у женщин — 250–450 мл.

Заболеваемость раком мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря – заболевание, при котором развивается злокачественная опухоль из стенки мочевого пузыря. В структуре онкологических заболеваний в России рак мочевого пузыря занимает 8-е место среди мужчин и 18-е место среди женщин. В настоящее время имеется тенденция к постоянному увеличению числа заболевших.

Заболеваемость раком мочевого пузыря в настоящее время составляет 11,9 у мужчин и 1,7 на 100 тыс. населения у женщин. Около 79% пациентов относятся к возрастной группе 50-80 лет, а пик заболеваемости приходится на седьмое десятилетие жизни пациента. Уровень смертности от этого заболевания в развитых странах составляет от 3% до 8,5%.

Лабораторная диагностика

Важное значение в диагностике рака мочевого пузыря отводится ультразвуковому
исследованию, цистоскопии и цитологическому исследованию мочи.

выполняется при наполненном мочевом пузыре. Это
дает возможность определить количество, размеры, локализацию и структуру, характер роста (экзофитный или эндофитный). Эффективность исследования зависит от размеров опухоли. Точность трансабдоминального УЗИ достигает 83 % при новообразованиях размером более 5 мм, тогда как при размерах опухоли менее 5мм этот показатель снижается до 37 %.

  • Трансректальное и трансвагинальное УЗИ
  • дают возможность лучшей визуализации шейки мочевого пузыря и соседних с мочевым пузырем органов. Информативность методов в оценке патологических изменений
    достигает 94%.

    – основной и обязательный метод исследования.
    При данном методе необходимо определить количество новообразований, их локализацию,
    размеры, характер роста, оценить состояние окружающей слизистой, выполнить
    биопсию. Биопсия выполняется из всех участков измененной слизистой уретры и
    мочевого пузыря.

  • Материалом для цитологического исследования
  • служат осадок мочи или промывные воды после цистоскопии.

  • Компьютерная томография:
  • рентгеновская методика во время которой получают множество высококачественных рентгеновских снимков частей тела и внутренних органов под разными углами, для того чтобы потом собрать их в полноценное изображение. Во время исследования, если это необходимо, может понадобиться контрастное внутривенное усиление для более четкой визуализации сосудов, опухолей или метастазов.

  • Магнитно-резонансная томография (МРТ):
  • отличается от компьютерной томографии методом тем, что здесь для получения используется явление магнитного резонанса и является более информативным методом диагностики и оценки распространенности рака мочевого пузыря.

    На данный момент нет специальных обследований, которые могли бы определить наличие рака мочевого пузыря у пациента. Однако при стандартном обследовании в моче могут быть обнаружены микроскопические включения крови. Это дает основание для проведения дальнейших тестов, которые помогут заключить, является ли наличие крови в моче симптомом рака. Среди обследований, которые может назначить врач, могут быть следующие:

    • Цитологическое исследование мочи – поиск раковых клеток в моче под микроскопом.
    • Метод визуальной диагностики – этот тип исследования дает урологу возможность обследовать мочевыводящие пути и прилегающие к ним ткани и структуры. Одним из наиболее распространенных типов такого исследования является компьютерная томография, которая представляет собой метод лучевой диагностики, позволяющий увидеть строение мочевыводящих путей и прилегающих тканей.
    • Цистоскопия – это метод исследования, при котором врач вводит узкую трубку через уретру. Трубка оснащена окуляром и оптико-волоконной системой, благодаря чему врач может обследовать уретру и мочевой пузырь изнутри. Обычно для удобства пациента такая процедура проводится под местным наркозом. Это единственный вид обследования, который позволяет врачу определить место расположения опухоли и выполнить трансуретральную резекцию мочевого пузыря.
    • Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря. Это процедура выполняется во время проведения цистоскопии. Врач вводит цистоскоп через уретру пациента в мочевой пузырь и производит забор образца ткани, который затем отправляют на биопсию, чтобы определить наличие или отсутствие раковых клеток. Эта процедура проводится под общим наркозом. Кроме того, ТУР используется и как метод лечения рака мочевого пузыря.

    Своевременная диагностика заболевания позволит своевременно начать лечение, поэтому при первых подозрительных симптомах необходимо обратиться к врачу. Пациенту будет предложено пройти специальные обследования. Если диагноз подтвердится, то врачу понадобится определить локализацию опухоли, изучить ее структуру и выявить стадию развития заболевания.

    Основным способом, позволяющим обнаружить патологию, является пальпация мочевого пузыря. Обычно врачи используют метод бимануальной пальпации — прощупывание органа, при котором одной рукой он удерживается в определенном положении. Поскольку почти все злокачественные новообразования находятся на поверхности ткани, выявить их путем пальпации удается не всегда.

    Лабораторные методы

    Лабораторная диагностика заболевания включает в себя:

    • анализ мочи;
    • тест на наличие антигена ВТА;
    • -бактериологические и цитологические исследования.

    Одним из способов обнаружения патологии является цистоскопия — обследование внутреннего строения мочевого пузыря. Для манипуляций используют цистоскоп. Процедура не является абсолютно достоверной, но по ее итогам можно судить о том, на какой стадии находится заболевание.

    Мочевыводящие пути

    Чтобы определить наличие или отсутствие метастазов рака мочевого пузыря, можно воспользоваться одним из следующих методов:

    • компьютерная томография;
    • МРТ;
    • лимфангиоаденография;
    • венография.

    Также специалисты применяют сцинтиграфию. Это обследование помогает оценить качество работы почек. Чтобы дифференцировать рак мочевого пузыря от других патологий со сходными симптомами, используют биопсию. Данная процедура также помогает определить причины развития опухоли в жизненно важном органе.

    Проводятся специфические и неспецифические исследования мочи, крови.

    Специфические методики исследования позволяют выявить наличие опухолевых клеток в моче и промывных водах мочевого пузыря. Микроскопия осадка мочи при начальных стадиях даёт информацию о слущенных клетках переходного эпителия и недифференцированных атипичных опухолевых мутациях. Исследуемая моча должна быть свежей. Больному надо опорожнить мочевой пузырь, употребить жидкость и после этого производить сбор мочи.

    Молекулярный, иммуноферментный анализ выявляет наличие атипичных клеток и определяет онкологический процесс.

    Проведение анализа крови и мочи на онкомаркеры – обязательный метод исследования. Проводится исследование на предмет наличия специфического ассоциированного с раковой опухолью антигена BTA. Обнаружение BTA является абсолютным показанием к проведению цистоскопии и высокотехнологических методов диагностики.

    1. Цистоскопия – этот метод визуализирует изменения в слизистой. Фото и видеофиксация даёт возможность пересмотреть данные обследования в цветном формате. Полностью даёт информацию о наличии, расположении, форме, степени агрессии опухолевого процесса, насколько стенка мочевого пузыря пострадала.
    2. Усовершенствованная методика цистоскопии, с применением фиолетового цвета и введением в мочевой пузырь гексаминолевулоната или аминолевулиновой кислоты называется флуоресцентной цистоскопией. Метод определяет участки поражения, не видимые при обычном освещении.
    3. Трансуретральная резекция выполняется эндоскопическим способом лечения и является методом взятия биопсии раковой опухоли.
    4. Ультразвуковое исследование даёт характеристику изменений в стенке, наличия и отсутствия опухолевого процесса.
    5. Компьютерная томография и МРТ позволяют дать ответ на вопросы наличия новообразования, его размеров, степени врастания в соседние органы. Выявление метастазов в лимфоузлы и органы-мишени.
    Изображение рака мочевого пузыря на УЗИ

    Изображение рака мочевого пузыря на УЗИ

    Клиническая TNM-классификация рака мочевого пузыря

    Т — первичная опухоль.
    TX — первичная опухоль не может быть оценена.
    Т0 — нет данных о первичной опухоли.
    Та — неинвазивный папиллярный рак.
    Тis — преинвазивный рак (carcinoma in situ): «плос кая опухоль».
    Т1 — опухоль распространяется на субэпители-
    альную ткань.
    Т2 — опухоль распространяется на мышечный
    слой:
    Т2а — опухоль распространяется на поверхностный
    мышечный слой.
    Т2b — опухоль распространяется на глубокий
    мышечный слой
    Т3 — опухоль распространяется на паравезикальную
    клетчатку:
    Т3а — микроскопически.
    Т3b — макроскопически.
    Т4а— опухолевая инвазия в любой из следующих
    органов: предстательная железа, матка, влагалище.
    Т4b опухолевая инвазия в стенки таза, брюшную стенку.

    Переходноклеточный рак мочевого пузыря: прогноз, профилактика
    Переходноклеточный рак мочевого пузыря: прогноз, профилактика

      Симптомы  

    Ранняя стадия заболевания проходит без симптомов. Одним из первых симптомов является кровь в моче. Причем кровь может выделяться как в маленьких количествах, так и сгустками, которые могут стать причиной задержки мочи. Дальнейшее развитие рака мочевого пузыря сопровождается:
    • болезненным и затрудненным мочеиспусканием;
    • появляются боли внизу живота, в паховой области, крестце, промежности;
    • уменьшение объема мочевого пузыря, учащение гематурии, усиление боли;
    • появляется слабость;
    • анемия.
    При поражении шейки мочевого пузыря с переходом на устья мочеточников постепенно снижается функция почек и постепенно развивается хроническая почечная недостаточность. При присоединении мочевой инфекции, без своевременной медицинской помощи может привести к гибели больного.

    Диагностика

    Важное значение в диагностике рака мочевого пузыря отводится ультразвуковому
    исследованию, цистоскопии и цитологическому исследованию мочи.

    выполняется при наполненном мочевом пузыре. Это
    дает возможность определить количество, размеры, локализацию и структуру, характер роста (экзофитный или эндофитный). Эффективность исследования зависит от размеров опухоли. Точность трансабдоминального УЗИ достигает 83 % при новообразованиях размером более 5 мм, тогда как при размерах опухоли менее 5мм этот показатель снижается до 37 %.

  • Трансректальное и трансвагинальное УЗИ
  • дают возможность лучшей визуализации шейки мочевого пузыря и соседних с мочевым пузырем органов. Информативность методов в оценке патологических изменений
    достигает 94%.

    Переходноклеточный рак мочевого пузыря: прогноз, профилактика

    – основной и обязательный метод исследования.
    При данном методе необходимо определить количество новообразований, их локализацию,
    размеры, характер роста, оценить состояние окружающей слизистой, выполнить
    биопсию. Биопсия выполняется из всех участков измененной слизистой уретры и
    мочевого пузыря.

  • Материалом для цитологического исследования
  • служат осадок мочи или промывные воды после цистоскопии.

  • Компьютерная томография:
  • рентгеновская методика во время которой получают множество высококачественных рентгеновских снимков частей тела и внутренних органов под разными углами, для того чтобы потом собрать их в полноценное изображение. Во время исследования, если это необходимо, может понадобиться контрастное внутривенное усиление для более четкой визуализации сосудов, опухолей или метастазов.

  • Магнитно-резонансная томография (МРТ):
  • отличается от компьютерной томографии методом тем, что здесь для получения используется явление магнитного резонанса и является более информативным методом диагностики и оценки распространенности рака мочевого пузыря.

     Лечение рака мочевого пузыря 

    Переходноклеточный рак мочевого пузыря: прогноз, профилактика

    С клинической точки зрения рак мочевого пузыря подразделяется на две группы: Немышечно-инвазивный (НМИРМП) (Та, T1, Tis) и инвазивный (МИРМП) (T2-4).

    Лечение мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря

    На первом этапе лечение папиллярного МНИРМП начинается с трансуретральной резекции мочевого пузыря у всех больных (ТУР МП). Кроме лечебного предназначения, ТУР МП является стадирующей операцией. Во время ТУР удаляется опухоль мочевого пузыря. Полученный материал в разных контейнерах отправляется на гистологическое исследование. В некоторых случаях выполняется повторная ТУР мочевого пузыря (second look).

    Проведение ТУР мочевого пузыря (second look) рекомендовано в следующих ситуациях :
    а) если опухоль удалена не полностью;
    б) отсутствует мышечный слой при гистологическом исследовании
    в) при всех опухолях Т1;
    г) при всех опухолях G3, исключая первичную CIS.

    Повторная ТУР выполняется через 2-6 недель после первичной операции. ТУР мочевого пузыря (second look) может привести к изменению стадии (Т) в сторону увеличения у 20% больных. Так же отмечается уменьшение частоты рецидивов заболевания.После ТУР мочевого пузыря всем больным вводится внутрипузырно химиопрепарат с целью уменьшения частоты рецидивов. После получения результатов планового патоморфологического исследования индивидуально вырабатывается план дальнейшего лечения.

    Внутрипузырная химиотерапия (ХТ) в лечении мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря

    Наиболее эффективен при поверхностном раке мочевого пузыря «митомицин С». Курс внутрипузырной химиотерапии состоит из 6-8 еженедельных внутрипузырных инстилляций. Разовая доза препарата обычно составляет 40 мг для «митомицина С».
    После проведения индукционного курса рекомендуется проведение поддерживающего лечения «Митомицином С» 40мг 1 раз в месяц до 1 года.

    Внутрипузырная БЦЖ-терапия при мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря

    Механизм противоопухолевого эффекта БЦЖ является иммунным и является методом выбора при лечении рака in situ. Применяется «стандартная» доза БЦЖ. Больным с рецидивирующей опухолью после первого индукционного курса при отсутствии прогрессии показано проведение второго курса иммунотерапии, который бывает эффективным в 40-60% случаев.

    Лечение мышечноинвазивного рака мочевого пузыря

    Радикальная цистэктомия рекомендована как основной метод лечения при раке мочевого пузыря (T2–4aN0–3M0–1). Стандартный объем радикальной цистэктомии у мужчин – удаление единым блоком мочевого пузыря с частью брюшины и околопузырной клетчаткой, предстательной железы, и семенных пузырьков. При инвазии опухоли в предстательную железу, но отсутствии опухолевого роста по линии резекции мочеиспускательного канала, она может быть оставлена и использована при ортотопическом замещении мочевого пузыря.
    У женщин удаляют единым блоком мочевой пузырь с частью брюшины и околопузырной клетчаткой, матка с придатками, шейка матки, передняя стенка влагалища и уретра.
    Неотъемлемой частью радикальной ЦЭ является двусторонняя расширенная тазовая лимфадэнэктомия.

    Деривация мочи

    Все варианты отведения мочи можно разделить на 2 группы:
    1) операции с неконтролируемым выведением мочи (уретерокутанеостомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера)
    2) создание мочевого резервуара(ортотопическое или гетеротопическое замещение мочевого пузыря).

    Для формирования резервуаров, накапливающих и удерживающих мочу, используются различные отделы желудочно-кишечного тракта: тонкая кишка, илеоцекальный отдел, толстая кишка.
    Противопоказания к ортотопическому замещению мочевого пузыря: наличие опухолевой инвазии в мочеиспускательный канал, нерадикальное удаление мочевого пузыря, прорастание рака мочевого пузыря в предстательную железу – у мужчин, расположение опухоли в шейке мочевого пузыря или уретре – у женщин. Паллиативная цистэктомия при раке мочевого пузыря Т4b – по жизненным показаниям.

    Переходноклеточный рак мочевого пузыря: прогноз, профилактика
    Переходноклеточный рак мочевого пузыря: прогноз, профилактика

    Стадии рака мочевого пузыря

    Переходноклеточный рак мочевого пузыря: прогноз, профилактика

    Перед началом лечения уролог должен понять, на какой стадии развития находится опухоль и распространились ли раковые клетки на другие ткани. Определение стадии опухоли и степени онкологического риска помогает получить информацию о развитии заболевания и его серьезности. Основываясь на этой информации, уролог и назначает то или иное лечение. Ниже приведены стадии развития рака мочевого пузыря:

    • Ta: неинвазивная папиллярная карцинома.
    • Tis: преинвазивная карцинома — рак in situ (опухоль высокой степени онкологического риска, проявляющаяся в виде плоского красноватого бархатистого пятна на поверхности мочевого пузыря).
    • T1: прорастание опухоли в слизистую оболочку мочевого пузыря без проникновения в его мышечный слой.
    • T2a и T2b: прорастание опухоли в мышечный слой мочевого пузыря.
    • T3a и T3b: прорастание опухоли через мышечную ткань в прилегающие к мочевому пузырю ткани.
    • T4a и T4b: прорастание опухоли в прилегающие лимфатические узлы или отдаленные органы (метастазы).
    Стадии развития рака мочевого пузыря”{amp}gt;Стадии развития рака мочевого пузыря

    Стадии развития рака мочевого пузыря

    Для определения стадии рака доктор может назначить следующие процедуры:

    • Компьютерная томография (КТ);
    • Магнитно-резонансная томография (МРТ);
    • Сцинтиграфия скелета;
    • Рентгенография органов грудной клетки.

    Внутрипузырная БЦЖ-терапия при мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря

    Эта статья фокусируется только на стадиях Ta, Tis и T1, когда опухоль еще не проникла в мышечный слой. Рак на этих стадиях называют «неинвазивным». На стадиях T2-T4 это же заболевание носит название «инвазивный рак мочевого пузыря», так как опухоль уже проросла в мышечный слой.

    Нужно помнить, что план лечения составляется индивидуально для каждого пациента. Поэтому очень важно тщательно обсудить этот вопрос с Вашим лечащим врачом и другими специалистами, чтобы решить, какой метод лечения подходит Вам больше всего.

    В большинстве случаев перед началом лечения Вы уже пройдете цистоскопию, которая укажет на наличие опухоли. Кроме того, Вы, возможно, уже пройдете и другие тесты, которые дадут возможность доктору полностью осмотреть уретру и мочевой пузырь, точнее оценить Ваше состояние и подобрать правильный тип лечения. Эти обследования крайне важны — с их помощью врач определит:

    • Расположение опухоли.
    • Тип опухоли.
    • Количество опухолей.
    • Размер опухоли (опухолей).

    Если в результате обследования доктор обнаружит наличие одной или нескольких опухолей, он может посоветовать Вам провести трансуретральную резекцию мочевого пузыря (ТУР) в качестве первого шага лечения.

    ТУР мочевого пузыря — это процедура, с которой обычно начинается лечение неинвазивного рака мочевого пузыря. Этот метод используется и с целью диагностики заболевания, и с целью его лечения. Обычно ТУР используют для удаления опухолей низкой степени онкологического риска.

    Преимущества: ТУР позволяет провести микроскопическое исследование опухоли и определить её тип, степень злокачественности и стадию рака. Повторное проведение этой процедуры помогает эффективнее контролировать течение болезни.

    Недостатки: если лечение предполагает проведение только трансуретральной резекции, высок риск рецидива заболевания. В 45% случаев пациенты сталкивались с рецидивом в течение одного года после проведения ТУР. Причины этому следующие:

    • Некоторые опухоли остаются незамеченными;
    • Не всегда есть возможность увидеть или удалить некоторые опухоли;
    • При удалении опухоли некоторые раковые клетки могут остаться в мочевом пузыре; и/или
    • Может образоваться новая опухоль.

    Кроме того, к побочным эффектам ТУР относится кровотечение, перфорация стенки мочевого пузыря (образование отверстия) или дизурия (боль при мочеиспускании).

    Вакцина БЦЖ (бациллы Кальметта-Герена) — это иммунологический препарат. Такая форма терапии направлена на повышение естественных защитных сил организма для борьбы против рака. Этот метод использует вещества, которые синтезируются самим организмом или в лаборатории, чтобы укрепить, восстановить иммунную систему или направить ее активность в нужное русло.

    Препарат доставляется в мочевой пузырь через катетер, где БЦЖ прикрепляются к внутренней слизистой оболочке мочевого пузыря и притягивают к себе иммунные клетки для борьбы с раком. БЦЖ чаще всего выписывают пациентам с неинвазивным раком мочевого пузыря высокой степени онкологического риска, чтобы уменьшить риск развития опухоли или рецидива.

    Переходноклеточный рак мочевого пузыря

    Преимущества: это самый эффективный метод лечения карциномы, не распространившейся вне мочевого пузыря. Кроме того, этот метод успешно предотвращает рецидив заболевания после прохождения ТУР.

    Недостатки: БЦЖ нельзя применять сразу после операции, так как присутствует риск всасывания препарата в кровь. Некоторые пациенты при прохождении лечения испытывают симптомы, характерные для гриппа, а в редких случаях возможно развитие инфекции. Пациент может испытывать боль и жжение при мочеиспускании, а позывы к мочеиспусканию могут появляться чаще чем обычно.

    Митомицин С

    Митомицин С — это химиотерапевтический препарат, который используется для уничтожения раковых клеток. Чаще всего этот препарат пациент получает в стационаре. Однако некоторые пациенты могут пройти курс лечения и амбулаторно.

    Преимущества: Митомицин C легко всасывается тканями мочевого пузыря и эффективно предотвращает повторное образование опухоли. В последнее время Митомицин C все чаще используют незамедлительно после проведения трансуретральной резекции, а иногда в течение 24 часов после первой процедуры ТУР.

    Недостатки: прием митомицина C сразу после ТУР не должен проводиться среди пациентов, у которых во время проведения ТУР мог быть проколот мочевой пузырь, так как в этом случае возможны некоторые серьезные осложнения. К прочим побочным эффектам приема митомицина С относятся: кожная сыпь, боль и жжение при мочеиспускании, а также возможны частые позывы к мочеиспусканию.

    Преимущества: эти вещества известны хорошей всасываемостью в ткани мочевого пузыря. Кроме того, общая токсичность этих веществ довольна низка. Частота приема препарата может варьироваться от трех раз в неделю до одного раза в месяц.

    Недостатки: пациенты, которые принимают интеркалирующие агенты, могут столкнуться с раздражением мочевого пузыря, тошнотой, рвотой, потерей аппетита, сыпью, болью, слабостью, появлением синяков и кровотечений.

    Гемцитабин

    Гематурия

    Гемцитабин используется при лечении рака на более поздних стадиях.

    Преимущества: этот препарат может помочь тем пациентам, для которых другие методы терапии оказались неэффективными.

    Недостатки: до сих пор неизвестно, эффективен ли данный препарат при неинвазивном раке мочевого пузыря.

    Метод лазерной абляции подразумевает использование лазера для «сжигания» раковых клеток.

    Преимущества: этот вид лечения больше всего подходит пациентам с папиллярным раком низкой степени онкологического риска, у которых раньше уже были опухоли с низким онкологическим риском на ранних стадиях.

    Недостатки: этот метод не рекомендуется при лечении недавно возникших очагов рака, так как необходимо провести биопсию, чтобы определить глубину проникновения раковых клеток в ткани (стадию заболевания) и степень развития опухоли.

    Консервативное лечение включает фульгурацию в рамках стационарного лечения (прижигание опухоли током или лазером) под контролем цистоскопии или просто регулярное проведение цистоскопии. Консервативные методы лечения подходят определенной группе пациентов с неагрессивным неинвазивным раком мочевого пузыря.

    Преимущества: Возможность не прибегать к местному или общему наркозу. Этот метод лечения подходит только тем пациентам, у которых ранее возникали опухоли только низкой степени злокачественности.

    Недостатки: заболевание может прогрессировать, если с ним не бороться. Однако нужно заметить, что риски, сопряженные с хирургическим вмешательством, использованием анестезии и многократным проведением ТУР, для некоторых пациентов могут быть гораздо серьезнее, чем такое прогрессирование болезни. Консервативное лечение подходит только весьма ограниченной группе пациентов.

    Цистэктомия

    Цистэктомия — это хирургическое удаление мочевого пузыря. Этот вид лечения может быть рекомендован пациентам с карциномой “in situ” или с раком высокой степени злокачественности на стадиях Ta или T1, развитие которого продолжилось или возобновилось после прохождения курса внутрипузырной терапии, так как в этих случаях риск возникновения инвазивного рака весьма высок.

    В этой ситуации пациентам необходимо подумать о проведении цистэктомии как о наиболее подходящем варианте лечения. Спросите своего лечащего врача о возможных рисках, сопряженных с этой операцией. Для мужчин проведение радикальной цистэктомии подразумевает удаление мочевого пузыря, простаты и семенных пузырьков.

    Преимущества: операция может подойти пациентам с раком высокой степени онкологического риска в тех случаях, когда другие методы лечения оказались неэффективными.

    Недостатки: для удаления мочевого пузыря и реконструкции системы мочеиспускания обязательно пребывание в стационаре, использование анестезии и проведение хирургического вмешательства. На каждом из этих этапов могут возникнуть осложнения.

    На первом этапе лечение папиллярного МНИРМП начинается с трансуретральной резекции мочевого пузыря у всех больных (ТУР МП). Кроме лечебного предназначения, ТУР МП является стадирующей операцией. Во время ТУР удаляется опухоль мочевого пузыря. Полученный материал в разных контейнерах отправляется на гистологическое исследование. В некоторых случаях выполняется повторная ТУР мочевого пузыря (second look).

    Проведение ТУР мочевого пузыря (second look) рекомендовано в следующих ситуациях :
    а) если опухоль удалена не полностью;
    б) отсутствует мышечный слой при гистологическом исследовании
    в) при всех опухолях Т1;
    г) при всех опухолях G3, исключая первичную CIS.

    Наиболее эффективен при поверхностном раке мочевого пузыря «митомицин С». Курс внутрипузырной химиотерапии состоит из 6-8 еженедельных внутрипузырных инстилляций. Разовая доза препарата обычно составляет 40 мг для «митомицина С».
    После проведения индукционного курса рекомендуется проведение поддерживающего лечения «Митомицином С» 40мг 1 раз в месяц до 1 года.

    Механизм противоопухолевого эффекта БЦЖ является иммунным и является методом выбора при лечении рака in situ. Применяется «стандартная» доза БЦЖ. Больным с рецидивирующей опухолью после первого индукционного курса при отсутствии прогрессии показано проведение второго курса иммунотерапии, который бывает эффективным в 40-60% случаев.

    Что такое степень злокачественности рака мочевого пузыря?

    Патолог — это врач, который специализируется на анатомических (структурных) и химических изменениях во время той или иной болезни. Патолог исследует образцы тканей, взятые из организма пациента при биопсии, чтобы определить степень злокачественности (степень онкологического риска) рака.

    Степень онкологического риска рака зависит от микроскопического строения опухоли. Эта степень показывает насколько быстро и агрессивно опухоль будет расти и распространяться. Патолог смотрит, насколько сильно отличаются раковые клетки от обычных. Степень онкологического риска опухоли (степень злокачественности) это важнейший показатель для оценки вероятности рецидива, а также скорости роста и/или распространения рака. Различают три степени злокачественности рака: низкую, среднюю и высокую:

    • Низкая степень: раковые клетки практически не отличаются от обычных.
    • Высокая степень: клетки опухоли атипичны и дизорганизованы. Такие клетки особо агрессивны и крайне высок риск их проникновения в мышечный слой, где они считаются наиболее опасными.
    • Среднюю степень часто приравнивают к высокой, потому что зачастую невозможно предсказать, насколько быстро будет расти опухоль и (в некоторых случаях) распространится ли заболевание на другие ткани.

    Стадия рака и степень онкологического риска — это два наиболее важных показателя, которые определяют выбор метода лечения в соответствии с текущим состоянием пациента.

    Лечение переходноклеточного рака мочевого пузыря

    На ранних стадиях болезни рекомендуется проводить цистэктомию.

    Для успешного излечения пациенту недостаточно пройти исследования, надо придерживаться лечения, рекомендованного врачом. На раннем этапе развитии заболевания назначается цистэктомия. Мочевой пузырь, частично или полностью удаляется хирургическим путем. Это приводит к боли, потере воспроизводительной способности, выделению крови, однако дает лучший результат купирования очага на этом этапе.

    С клинической точки зрения рак мочевого пузыря подразделяется на две группы: Немышечно-инвазивный (НМИРМП) (Та, T1, Tis) и инвазивный (МИРМП) (T2-4).

    Радикальная цистэктомия рекомендована как основной метод лечения при раке мочевого пузыря (T2–4aN0–3M0–1). Стандартный объем радикальной цистэктомии у мужчин – удаление единым блоком мочевого пузыря с частью брюшины и околопузырной клетчаткой, предстательной железы, и семенных пузырьков. При инвазии опухоли в предстательную железу, но отсутствии опухолевого роста по линии резекции мочеиспускательного канала, она может быть оставлена и использована при ортотопическом замещении мочевого пузыря.

    Показания: 1) первичное поражение мочевого пузыря; 2) одиночная опухоль; 3) локализация опухоли на подвижных стенках мочевого пузыря, позволяющая отступить от края опухоли на 2 см; 4) размеры опухоли не более 5–6 см в диаметре; 5) отсутствие в окружающей макроскопически неизмененной слизистой и простатическом отделе уретры рака in situ или тяжелых диспластических изменений.

    НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
    Неоадъювантная химиотерапия, т.е. ХТ, которая проводится до хирургического лечения, имеет ряд преимуществ и недостатков.

    Преимущества неоадъювантной ХТ: • позволяет системно воздействовать на микрометастазы на ранних этапах лечения; • потенциально отражает чувствительность к химиопрепаратам in vivo; • лучшая переносимость с соблюдением интенсивности дозовых режимов и интервалов между курсами; • прогностические характеристики при ответе на неоадъювантную химиотерапию более благоприятными;

    Монохимиотерапия
    В качестве монохимиотерапии могут использоваться следующие препараты: цисплатин, карбоплатин, паклитаксел, доцетаксел гемцитабин, доксорубицин, метотрексат, ифосфамид, циклофосфан, 5-фторурацил. Монохимиотерапия проводится в случае если имеются противопоказания к проведению полихимиотерапии.

    Полихимиотерапия у больных без противопоказаний к цисплатину при метастатическом раке мочевого пузыря стандартными химиотерапевтическими комбинациями являются схемы GC (гемцитабин, цисплатин) и MVAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, карбоплатин) ,которые способствуют увеличению медианы общей выживаемости больных до 14,8 и 13,8 мес.

    соответственно. Тем не менее, комбинация гемцитабин цисплатин обладает меньшей токсичностью и лучшей переносимостью.Иммунотерапия
    В настоящее время одним из современных направлений терапии рака мочевого пузыря является иммунотерапия. При злокачественных новообразованиях подавляется иммунный ответ организма, благодаря чему атипичные клетки могут бесконтрольно делиться и опухоль растёт.

    Существуют следующие способы терапии злокачественного новообразования;

    • операция (цистэктомия);
    • химиотерапия;
    • биологический метод;
    • лучевая терапия.

    После ее проведения пациенту приходится приспосабливаться к новым условиям жизни, ведь организм начинает функционировать по-другому. Данная операция показана также, если опухоль имеет внушительные размеры или орган был поражен в нескольких местах.

    Сущность химиотерапии заключается во введении спинномозговой жидкости в нижний сегмент живота или мочевой пузырь пациента при помощи специальной трубки. У данной процедуры есть побочные эффекты, например, выпадение волос, тошнота, рвота.

    Лучевую терапию обычно применяют совместно с хирургическим методом или химиотерапией. Воздействие осуществляют на пораженные участки органа. Побочными эффектами данной манипуляции являются: тошнота, усталость, затрудненное мочеиспускание.

    Иммунотерапия направлена на стимулирование защитных сил организма при поражении органа раковыми клетками. Другое название этой манипуляции — биологический метод. Его рекомендуют использовать только на ранней стадии заболевания. Побочными эффектами иммунотерапии являются: озноб, диарея и боли в мышцах.

    Первая стадия заболевания также хорошо поддается терапии. В запущенных случаях прогноз неблагоприятен у 25 % пациентов. Следовательно, чем раньше будет обнаружен и пролечен рак мочевого пузыря, тем больше у пациента шансов на полное выздоровление.

    Пациент должен проконсультироваться со своим лечащим врачом, чтобы определить свои дальнейшие действия. Уролог может объяснить плюсы каждого метода лечения и риски, сопряженные с ними. Вы также можете спросить:

    • Каким образом Ваш врач планирует предотвратить рецидив заболевания и развитие опухоли до следующей стадии?
    • Болезненны ли планируемые процедуры? Вызывают ли они какой-либо дискомфорт?
    • Каковы побочные действия рассматриваемых методов лечения?
    • Какие риски сопряжены с проведением операции и другими методами лечения?

    Кроме того, некоторые пациенты хотят услышать мнение не только своего лечащего врача, но и других специалистов по поводу своего диагноза. Это может быть полезно в том случае, если у пациента возникают вопросы относительно результатов исследования и возможных вариантов лечения.

    После окончания лечения пациентам перенёсшим рак мочевого пузыря необходимо на протяжении всей жизни проходить регулярное обследование, так как опухоль может образоваться вновь, причём в более агрессивной форме.

    Пациенты обычно проходят обследования каждые три месяца в первые два года после лечения; раз в шесть месяцев на протяжении следующих 2-3 лет, а затем – раз в год. Обследование обычно подразумевает сбор анамнеза, в который входит, например, описание симптомов при мочеиспускании, определение наличия или отсутствия гематурии, анализ мочи, цистоскопия.

    Деривация мочи

    Все варианты отведения мочи можно разделить на 2 группы:
    1) операции с неконтролируемым выведением мочи (уретерокутанеостомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера)
    2) создание мочевого резервуара(ортотопическое или гетеротопическое замещение мочевого пузыря).

    Для формирования резервуаров, накапливающих и удерживающих мочу, используются различные отделы желудочно-кишечного тракта: тонкая кишка, илеоцекальный отдел, толстая кишка.
    Противопоказания к ортотопическому замещению мочевого пузыря: наличие опухолевой инвазии в мочеиспускательный канал, нерадикальное удаление мочевого пузыря, прорастание рака мочевого пузыря в предстательную железу – у мужчин, расположение опухоли в шейке мочевого пузыря или уретре – у женщин. Паллиативная цистэктомия при раке мочевого пузыря Т4b – по жизненным показаниям.

    ХИМИОТЕРАПИЯ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ И МЕТАСТАТИЧЕСКОМ РАКЕ

    1. Трансуретральная резекция проводится при наличии поверхностной опухоли (T0, Tis) мочевого пузыря, без вовлечения мышечного слоя, с целью удаления и недопущения инфильтрации. Экзофитные онкологические разрастания удаляются вместе с основанием, с последующим контролем отсутствия прорастания в мышечный слой. Через три недели проводится повторная трансуретральная резекция.
    2. При мышечно-инвазивной форме рака применяется радикальная цистэктомия с выводом мочи в подвздошную кишку. Для сохранения эректильной функции у мужчин проводят нервосохраняющую радикальную цистэктомию. Операция включает подвздошно-обтураторную двухстороннюю лимфаденэктомию, удаление покрывающей части брюшины, у мужчин предстательной железы, у женщин матки с придатками.
    3. Введение интрапузырно в виде инстилляций бациллы Кальметта-Герена (BCG терапия). Этот метод лечения является дополнительным, основывается на иммунологическом ответе организма на введение чужеродного агента. Не изучен полностью механизм ответа организма на бациллу, который проецируется на раковые клетки в мочевом пузыре.
    4. Химиотерапия применяется после проведения ТУР и радикальной цистэктомии. В первом случае проводится однократное введение в полость мочевого пузыря химиопрепаратов (Митомицин С, доксорубицин и эпирубицин). Во втором случае проводится стандартная химиотерапия в предоперационном периоде и после операции.
    5. Лучевая терапия является неотъемлемым стандартным методом лечения. Проводится во все периоды заболевания: в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном. Суммарная доза облучения достигает 70 Гр. Курс лучевой терапии длится в течение месяца.

    В лечении рака мочевого пузыря в зависимости от морфологической структуры опухоли и распространенности опухолевого процесса лучевая терапия может быть разделена на радикальную, адъювантную и паллиативную. Если есть противопоказания и/ или пациент отказывается от радикального хирургического лечения, то может быт предложена лучевая терапия по радикальной программе.

    Особенности реабилитации

    Изначально симптомы могут проявиться сгустками крови в моче. Проникая в разные отделы органа, вызывает такие симптомы:

    • В шейке мочевого пузыря сопровождается частым и болезненным мочеиспусканием. При этом возникшая боль внизу живота переходит на половые органы и уретру.
    • Внутри пузыря приводит к ложным позывам и самовольному выходу мочи в связи с уменьшением полости органа.
    • Патология устья мочеточника вызывает нарушение вывода урины и болезненность в поясничном отделе.
    • Опухоль мочевыводящих путей с обеих сторон придает болезни признаки почечной недостаточности — нервное состояние, утомление, нарушение пищеварительной системы.

    Переходноклеточное образование называется карцинома мочевого пузыря, она делится на стадии:

    • поверхностная — затронута слизистая оболочка;
    • инвазивная — опухоль распространяется в мышцы;
    • метастатическая — заболевание прогрессирует, поражая лимфоузлы всего организма.
    Папилломатозное образование в органе считается нулевой стадией болезни.

    Существует начальная стадия, так называемая нулевая, при которой новообразование еще не вросло в стенку ткани и располагается внутри полости. К ней можно отнести папиллому — сосочковый вырост. Имеет ширину слоя из 8 клеток, способна прорасти в стенку органа, поэтому относится к предраковому состоянию.

    • 1 — высокодифференцированный рак;
    • 2 — умеренно дифференцированный рак мочевого пузыря;
    • 3 и 4 — слабо дифференцированный.

    Реабилитация после хирургического лечения зависит от вида проведенного хирургического лечения. После трансуретральной резекции мочевого пузыря при мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря пациенту устанавливают уретральный катетер, который удаляется как правило на 2-ые сутки при благоприятном послеоперационном течении, после чего пациент в удовлетворительном состоянии выписывается из стационара.

    Реабилитация после удаления мочевого пузыря проводится в несколько этапов: в раннем послеоперацонном периоде пациент активизируется, садится и встает, начинает ходить уже через 12 часов после операции. Питание также начинается в первые сутки послеоперационного периода. Во время операции хирурги устанавливают 1 или 2 дренажа в полость малого таза, которые удаляют в раннем послеоперационном периоде, в полость сформированного мочевого резервуара (в случае ортотопической пластики) устанавливают уретральный катетер для контроля диуреза и адекватного заживления анастомоза между мочевым резервуаром и мочеиспускательным каналом.

    Уретральный катетер удаляют, как правило, на 10 сутки после операции. По истечении 10-12 дней после операции с рекомендациями пациент выписывается в удовлетворительном состоянии. Если формируется уростома на передней брюшной стенке, то даются рекомендации по уходу за стомой.В послеоперационном периоде необходимо применение бандажа, который требуется носить в течение 3 мес. после операции, в это время рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок.

    Adblock detector