Заболевания артерий нижних конечностей. Клинические рекомендации.

Причины

Основная причина такого состояния – это заболевание атеросклерозом. Мужчины подвержены этому заболеванию больше нежели женщины. Это в особенности касается тех мужчин, которым исполнилось уже 50 лет. Что же касается женщин, то согласно статистике, у них это заболевание проявляется реже.

Существует множество причин, способных спровоцировать развитие повреждение периферических артерий на ногах. К таким обстоятельствам относят злостное курение, которое имеет место на протяжении длительного времени, заболевание сахарным диабетом, артериальное давление, которое постоянно повышается.

Образование антител, тропных к стенке сосуда, может возникнуть из-за системных заболеваний, нарушающих иммунную систему человека. К данному недугу часто приводит холестерин, который содержится в крови в больших дозах, триглицерид или гомоцистенин.

Риск сосудистых заболеваний повышается и тогда, когда человек страдает ожирением. Высокая вероятность болезни возникает в том состоянии, когда масса тела на 30% превышает норму.Риск также увеличивается и в том случае, когда человек уже ранее болел подобными заболеваниями, поражающими сердечно-сосудистую систему.

Симптомы и диагностика

Симптомы периферических артерий ног

Самый выраженный симптом периферических артерий ног – это болезненные ощущения при ходьбе. Причем такая боль может проявляться не только в икрах, но и в других частях ноги. Это зависит от того, где именно находятся пораженные артерии. Боль может возникнуть в стопах, голенях, коленях, бедрах или в ягодицах.

Крупный сосуд, который снабжает ноги кровью, разделяясь на две части, называется аортой. Внутри здоровой аорты гладкая поверхность. Но со временем, при заболевании атеросклерозом, прогресс болезни провоцирует отложение на стенках сосуда липидных бляшек. При этом уплотняется стенка сосуда и сужается его полость.

Поскольку клинические проявления болезни не так значительны, то диагностировать ее становиться крайне тяжело. Иногда болезнь может и не вызвать у больного никаких опасений или подозрений. Иногда и у врача может не быть догадок по этому поводу. Обычно симптомы тромбоза ограничиваются болевыми ощущениями в области икр ног. При этом боль может становиться сильнее при ходьбе или при перемещении ног в вертикальное положение.

Без своевременной диагностики и правильного лечения болезнь будет прогрессировать и это может закончиться ампутацией конечности. В таком состоянии кровоток других органов тоже нарушается. Болезнь может спровоцировать осложнения, которые затронут головной мозг, сердце, что может стать предрасположением к возникновению инфаркта миокарда или инсульта.

Еще одним симптомом атеросклеротического поражения конечностей является перемежающаяся хромота. Такое состояние у больного провоцирует боли при ходьбе и дискомфорт в ногах. В состоянии покоя такие симптомы исчезают. Боль может и не проявляться, но может присутствовать ощущения сдавливания, слабости в ногах или судороги.

Признаки такого вида хромоты ярко выражаются тогда, когда человек поднимается по лестнице, идет вверх по дороге. Дело в том, что при таких действиях физическая нагрузка на ноги возрастает. Через некоторое время симптомы хромоты усиливаются и уже стают заметными при более низких физических нагрузках.

Такое состояние наблюдается примерно у 50% людей, страдающих заболевания периферических артерий нижних конечностей. Иными симптомами этого недуга является выпадение волос на ногах, сухость и бледность кожи ног, снижение ее чувствительности. В запущенном состоянии наблюдается возникновение язвочек, потемнение кожи пальцев ног и вокруг них.

Степень тяжести болезни можно определить по тому, сколько может пройти больной, насколько сильные боли и насколько сильно выражены трофические изменения. Со временем поступление крови в ткани ухудшается. Это состояние вызывает ишемию нижних конечностей. В таком положении боль стает интенсивной, и даже в состоянии покоя.

Выраженность признаков заболевания периферических сосудов зависит от степени нарушения кровотока в них.

Самый распространенный симптом — присутствие боли в проблемном участке. Часто поражаются мышечные ткани в области ягодиц, бедер, голеней. Появляются дискомфортные ощущения во время повышенной физической нагрузки и ходьбы, которые заставляют больного прерывать деятельность или движение.

К другим симптомам заболеваний периферических сосудов относят:

  • повышенную сухость кожи на нижних конечностях;
  • слабость в ногах;
  • присутствие чувства онемения и покалывания в них;
  • наличие участков дермы с отсутствующим волосяным покровом;
  • повышенная усталость;
  • бледный или голубоватый оттенок кожи на ногах;
  • появление отеков;
  • судороги;
  • атрофические изменения в мышцах нижних конечностей.

Заболевания артерий нижних конечностей. Клинические рекомендации.

При наличии нескольких из перечисленных признаков следует обязательно проконсультироваться со специалистом.

При первичном обращении проводится визуальный осмотр и собирается анамнез. Врач обращает внимание на структуру и цвет кожного покрова, пальпирует проблемные участки, измеряет давление, выявляет заболевания, которые предшествовали развитию сосудистой патологии.

Назначается инструментальная диагностика, которая предполагает:

  • ультразвуковое исследование, устанавливающее пораженные участки артерий;
  • электрокардиограмму;
  • ангиографию, показывающую места сужения сосудов;
  • УЗИ и доплеровский анализ артерий в шейном отделе;
  • установление данных артериального давления в нижних конечностях и сравнение их с показателями в руках.

Назначают общий анализ крови и ее исследование на уровень холестерина и глюкозы.

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АПФ — ангиотензин-превращающий фермент

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения

ЗАНК — заболевания артерий нижних конечностей

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

КА — контрастная ангиография

КВ — контрастное вещество

КИ — критическая ишемия

КИК — критическая ишемия конечности

КИНК — критическая ишемия нижних конечностей

КС — коленный сустав

КТ — компьютерная томография

КТА — компьютерная томография артерий

ЛАД — лодыжечное артериальное давление

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛФК — лечебная физкультура

МПД — максимально проходимая дистанция

МРА — магнитно-резонансная ангиография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОА — облитерирующий атеросклероз

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОХ — общий холестерин

ППИ — пальце-плечевой индекс

ПТФЭ — политетрафторэтилен

ПХ — перемежающая хромота

СД — сахарный диабет

СРБ — С-реактивный белок

ТИА — транзиторная ишемическая атака

УЗ — ультразвуковое

УЗ ДС — ультразвуковое дуплексное сканирование

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХИНК — хроническая ишемия нижних конечностей

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЭКГ — электрокардиография

ЭКД — электрокардиостимулятор

ЭКС — кардиовертер-дефибриллятор

1.
Покровский А.В., Догужиева Р.М., Богатов Ю.П., Гольцова Е.Е., Лебедева
А.Н. Отдаленные результаты аорто-бедренных реконструкций у больных
сахарным диабетом 2 типа. Ангиология и сосудистая хирургия. 2010; 16: 1:
48-52.

2. Catalano M. Epidemiology of critical limb ischaemia: North Italian data. Eur J Med. 1993; 2: 1: 11—14.

3. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1996 г. Здравоохранение РФ. 1998; 3: 20-41.

4. Барбараш Л.С., Золоев Т.К., Чеченин Г.И., Васильченко Е.М.,
Панфилов С.Д. Взаимосвязь эффективности специализированной помощи, числа
случаев летальных исходов, «больших» ампутаций при хронической ишемии
конечности в популяции круп¬ного промышленного центра Кузбасса.
Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие
заболевания сосудов: проблемы и перспективы» 19-20 июня 2009 г.
Кемерово. Кемерово. 2009; 3-4.

5. Российский консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки
результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей».
М.: 2001.

6. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. М.:Медицина. 1979; 324.

7. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей – М.: 2013.

8. Коваленко В.И. и др. Возможности лечения больных с
атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Врач. 2010;
3: 1-3.

9. Gaddi A, et al. Meta-analysis of some results of clinical
trials  on  sulodexide  therapy  in 
peripheral  occlusive  arterial  disease.  The 
journal  of  international  medical  research.
1996; 24: 389–406.

10. Creutzig  A,  Lehmacher  W  and 
Elze  M.  Meta-analysis of  randomized 
controlled  prostaglandin  E  1  studies 
in  peripheral  arterial  occlusive  disease 
stages  III  and  IV.  VASA. 2004; 33: 137–144.

11. Loosemore TM, Chalmers TC, Dormandy JA. A meta¬analyses of
randomized placebo control trials in Fontaine stages III and IV
peripheral occlusive arterial disease. Int Angiology. 1994; 13: 2:
133-142.

12. Altstaedt HO, Berzewski B, Breddin HK, Brockhaus W, Bruhn HD,
Cachovan M, Diehm C, Dorrler J, Franke CS, Gruss JD, et al. Treatment of
patients with peripheral arterial occlusive disease Fontaine stage IV
with intravenous iloprost and PGE1: a randomized open controlled study.
Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 1993; Aug: 49(2): 573-8.

13. TASC Working Group Trans-Atlantic Inter-Society Consensus
Management of Peripheral Arterial Disease. International Angiology.
2000; 19: Suppl 1: 1: 1-304.

14. Norgren, L. et al. «Inter-Society Consensus for the Management of
Peripheral Arterial Disease» (TASC II) Journal of Vascular Surgery,
Volume 45 , Issue 1 , S5 – S67

15. Российские рекомендации «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий». – М.: 2007.

16. Bradbury Andrew W, Adam Donald J. Bell Jocelyn, et al Bypass
versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: A
description of the severity and extent of disease using the Bollinger
angiogram scoring method and the TransAtlantic Inter-Society Consensus
II classification. Journal of Vascular Surgery. 2010; 51: Supplement S:
32S—42S.

17. Kukkonen T, Korhonen M, Halmesmaki K, Lehti L, Tiitola M, Aho P,
Lepantalo M, Venermo M. Poor Interobserver Agreement on the TASC II
Classification of Femoropopliteal Lesions. European Journal of Vascular
{amp}amp; Endovascular Surgery. 2010; 39: 2: 220—224.

18. Baril DT, Chaer RA, Rhee RY, Makaroun MS, Marone LK. Endovascular
interventions for TASC II D femoro-popliteal lesions. Journal of
Vascular Surgery. 2010; 51: 6: 1404—1412.

19. Покровский А.В., Дан В.Н., Хоровец А.Г., Чупин А.В.
Артериализация венозного кровотока стопы в лечении тяжелой ишемии у
больных с окклюзиями артерий голени и нефункционирующей плантарной
дугой. Хирургия. 1990; 5: 35-42.

20. Вачёв А.Н., Михайлов М.С., Новожилов А.В. Микрохирургическая
аутотрансплантация большого сальника на нижнюю конечность при
критической ишемии у больных с облитерирующим тромбангиитом. Ангиология и
сосудистая хирургия. 2008; 14: 3: 107-110.

21. Самодай В.Г., Пархисенко Ю.А., Иванов А.А., Нестандартная
хирургия критической ишемии конечностей. М.: ООО «Медицинское
информационное агентство». 2009; 240.

22. Золоев Г.К., Коваль О.А., Литвиновский С.В., Ивацин Н.П.
Специфические осложнения полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных
артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; 4: 12: 121-126.

23. Клиническая ангиология: Руководство для врачей в двух томах. А.В. Покровский и др. М.: Медицина. 2004; 1: 808.

24. Барбараш Л.С., Иванов С.В., Журавлева И.Ю., Ануфриев А.И.,
Казачек Я.В., Кудрявцева Ю.А., Зинец М.Г. 12-летний опыт использования
биопротезов для замещения инфраингвинальных артерий. Ангиология и
сосудистая хирургия. 2006; 3: 12: 91-97.

25. Журавлева И.Ю., Кудрявцева Ю.А., Иванов С.В., Климов И.А.,
Барбараш Л.С. Пути и перспективы совершенствования инфраингвинальных
артериальных биопротезов. Патология кровообращения и кардиохирургия.
2005; 1: 78-83.

26. Карпенко А.А., Чернявский А.М., Столяров М.С., Стародубцев В.Б.,
Альсов С.А., Марченко А.В. Пути улучшения результатов хирургического
лечения больных с патологией брюшной аорты в сочетании с мультифокальным
атеросклерозом. Ангиология и сосудистая хирургия. 2008; 2 (приложение):
15: 347-348

27. Карпенко А.А., Чернявский А.М., Стародубцев В.Б., Шерматов А.М.,
Каганская Н.А. Гибридные оперативные вмешательства в лечении ишемии
нижних конечностей. Материалы Всероссийской научно – практический
конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и
перспективы». 2009; 86-87.

28. Троицкий А.В. и др Сочетанные операции при этажных поражениях
аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов. Ангиология и
сосудистая хирургия. 2005; 11: 2: 113—122.

29. Dosluoglu Hasan H, Lall Purandath, Cherr Gregory S, et al. Role
of simple and complex hybrid revascularization procedures for
symptomatic lower extremity occlusive disease. Journal of Vascular
Surgery. 2010; 51: 6: 1425—1435.

30. Bhatt D, Steg P, Onman E, Hirsch A, Ikeda Y, Mas J, et al
International prevalence , recognition, and treatment of cardiovascular
risk factors in outpatient with athero-thrombosis. JAMA. 2006; 295:
180—189.

31. Conte Michael S. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of
the Leg (BASIL) and the (hoped for) dawn of evidence-based treatment
for advanced limb ischemia. Journal of Vascular Surgery. 2010; 51:
Supplement S. 69S-75S.

Профилактика

Профилактика периферических артерий ног, необходимо вести здоровый образ жизни и соблюдать все меры для предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний.

Активный образ жизни и правильное питание помогут предотвратить появление заболеваний периферических артерий нижних конечностей. Важно не превышать уровень холестерина в организме и постоянно контролировать его. Если артериальное давление постоянно повышается, то необходимо постоянно следить за ним, и применять препараты, назначенные врачом.

Заболевания артерий нижних конечностей. Клинические рекомендации.

Очень важно для таких пациентов придерживать режима питания и диеты. Для этого исключить соленые и острые блюда, а также заменить животные жиры растительными. Нельзя пропускать приемы назначенных препаратов. Уровень сахара в крови необходимо постоянно контролировать.

Следующий шаг в профилактике повреждения сосудов – это исключение вредных привычек. Очень важно избавиться от них полностью. Пациентам с таким заболеванием необходимо контролировать свой вес и ни в коем случае не допускать его увеличения. Холестерин необходимо регулярно контролировать. Обязательно следить за уровнем артериального давления.

Необходимо обратить свое внимание и на профилактику возможных осложнений, например на профилактику тромбов. Для этого врач может назначить прием аспирина.

Профилактика заболевания сосудов ног состоит также и в регулярных пеших прогулках и в ношении удобной обуви. Хорошей профилактикой данных болезней является ежедневная ходьба и физические упражнения.

Чтобы предотвратить процесс развития заболевания периферических артерий, рекомендуется следовать ряду правил:

  • Включать в режим дня двигательную активность. При занятии спортом необходимо избегать нагрузок на стопу. Оптимальными вариантами физических упражнений являются пешая ходьба и занятие плаванием. Полезны езда на велосипеде, танцы и виндсерфинг.
  • Придерживаться сбалансированного рациона, включающего вещества и микроэлементы, недостаток которых увеличивает вероятность развития сосудистых патологий. Исключить из меню острые, жареные и копченые продукты, способствующие развитию атеросклероза. Употреблять качественную и полезную пищу без красителей и вкусовых добавок.
  • Контролировать концентрацию холестерина в крови.
  • При наличии артериальной гипертензии регулярно принимать медикаментозные средства для снижения кровяного давления, назначенные специалистом.
  • Отказаться от употребления никотина и алкоголя.
  • Постараться устранить избыточный вес.

Для облегчения венозного оттока рекомендуется держать ноги в приподнятом состоянии во время сна. Чтобы не нарушать циркуляцию крови в конечностях, следует воздержаться от ношения тугой обуви, тесных джинсов, поясов и носков.

При сосудистых нарушениях противопоказано длительное пребывание на солнце, сильное нагревание, приводящее к расширению вен: баня, сауна, горячая вода.

С целью профилактики необходимо принимать медикаментозные препараты, способствующие разжижению крови и препятствующие образованию тромбов.

Термины и определения

Асимптомные заболевания артерий нижних конечностей
– доклиническая стадия хронического поражения артерий, не вызывающая
отчетливых клинических проявлений хронической артериальной
недостаточности.

Заболевания периферических артерий – это синдромы,
связанные с поражением экстракраниальных, висцеральных и почечных
арте­рий, брюшной аорты и артерий конечностей.

Критическая ишемия конечности – синдром
декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности
вследствие заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК), основными
клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая
наркотическими анальгетиками и(или) наличие язвенно-некротического
процесса стопы

Перемежающаяся хромота – синдром преходящей
хронической ишемии конечности, которая проявляется недомоганием,
дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности (чаще – в икре, реже –
ягодичной области, бедре, стопе), возникающих при физической нагрузке.

Реваскуляризация конечности – восстановление
кровоснабжения конечности в результате одного из вариантов лечения,
сопровождающееся купированием (уменьшения) ишемического синдрома,
вызванного тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального русла
при ЗАНК.

Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) – это
группа нозологий, сопровождающихся постепенной закупоркой артерий
сосудов и вызывающих синдром хронической ишемии нижних конечностей.

Приложение В. Информация для пациентов

  • Больным с ПХ, которым решено проводить реваскуляризацию (хирургическим или эндоваскулярным путем), рекомендуется предоставить информацию о последних тенденциях в консервативной терапии данного заболевания [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Заболевания артерий нижних конечностей. Клинические рекомендации.

Пациенты
с сосудистой патологией должны быть информированы, что точный
анатомический диагноз будет установлен с помощью современных методов
исследования (ЛПИ, пальце-плечевой индекс (ППИ), измерение давления по
сегментам, запись пульсовой волны, дуплексное сканирование,
допплерометрия, нагрузочные тесты).

Ниже представлена памятка для пациента, нуждающего в хирургическом лечении ЗАНК.

«Уважаемый пациент,

Результаты обследования выявили у Вас заболевание артерий нижних
конечностей, который нужно лечить оперативно. Перед запланированным
вмешательством ваш лечащий врач объяснит вам суть и возможности
операции. Вы должны, зная о возможном риске, добровольно решиться на
операцию. Данная информация должна помочь вам подготовиться к встрече с
врачом.

Что такое хроническая ишемия нижних конечностей?

Атеросклероз – системное заболевание, и очень часто поражаются сосуды
нижних конечностей. Атеросклероз приводит к отложению кальция в стенке
сосуда и тем самым к сужению сосуда. Основные изменения при
атеросклерозе развиваются в интиме (внутренней оболочке) артерий, где
формируется фиброзная бляшка.

Такие изменения сосудистой стенки встречаются чаще у курильщиков,
больных сахарным диабетом, при повышенном артериальном давлении и при
повышенном содержании в крови липидов (жиров) у пациентов с избыточной
массой тела.

Что может произойти без лечения?

Течение заболевания может быть весьма различным. У молодых людей
заболевание протекает более злокачественно, чем у больных старше 60 лет.
Консервативное  лечение часто заканчивается ампутацией обеих
нижних конечностей. Появившиеся  ишемические расстройства будут
нарастать с течением времени.

Проследив судьбу больных с поражениями
сосудов нижних конечностей, обнаружено, что через 8 лет после появления
первых симптомов заболевания треть общего числа больных умерли и у
половины из них была выполнена ампутация. Еще у трети больных была
произведена ампутация в более отдаленном периоде. У оставшейся трети
больных состояние конечности ухудшалось.

Операция при хронической ишемии нижних конечностей у подавляющего
большинства больных устраняет симптомы ишемии и позволяют вернуться к
нормальному образу жизни.

Как проводится операция?

Оперативное вмешательство проходит под наркозом. Риск анестезии вам
детально объяснит врач-анестезиолог. В отдельных случаях может
потребоваться применение аппарата искусственного кровообращения и общей
гипотермии (охлаждения), что оговаривается лечащим врачом.

Существуют различные виды операций.

  • Шунтирование сосудов; 
  • Протезирование сосудов;
  • Тромбэндартерэктомия;
  • Пластика артерий;
  • Артериолизация вен.

Заболевания артерий нижних конечностей. Клинические рекомендации.

Целью всех операций является восстановление проходимости артерий или пуск кровотока по венозной системе.

Разрез выполняют со стороны поражения, либо с обеих сторон при
двустороннем поражении, на бедрах. Артерии пережимаются над и под зоной
поражения, затем вскрываются и на ее место подшивается протез, либо
выполняется обходное шунтирование. При определенных обстоятельствах
удаляется обширный участок стенки аорты и замещается искусственным
лоскутом (пластика).

При определенных ситуациях специальным инструментом
из просвета сосуда по возможности удаляется тромб
(тромбэндартерэктомия). Для отсасывания раневого секрета в ране
оставляются временные дренажи (трубочки). После завершения операции
иногда проводится рентгенологическое исследование с контрастным
веществом.

Врач обсуждает с вами этапы оперативного вмешательства, однако во
время операции может возникнуть необходимости в проведении
дополнительных незапланированных этапов. На это также должно быть
получено ваше согласие, в противном случае, операция будет остановлена.
Повторная операция будет проводиться после дополнительного обсуждения с
вами, что увеличит сроки лечения и повысит вероятность опасных
осложнений и неблагоприятного исхода.

Какие могут быть осложнения?

В отдельных случаях при тяжелых операциях могут возникать осложнения.

Общие осложнения:

  • Послеоперационные кровотечения, крупные гематомы;
  • Инфекционные осложнения. Возникает нагноение раны, которое требует
    дальнейших лечебных мероприятий. При этом раны заживают долго, с
    образованием келоидных
    рубцов;                            

                          

  • Образование тромбов в венах с возможной эмболией легочных артерий.
    При повышенном риске вы будете получать медикаментозные препараты с
    профилактической целью, которые понижают свертываемость крови. При
    применении этих препаратов может повыситься склонность к кровотечениям.
    При инъекции этих препаратов, также, как и при инъекции любых других, в
    единичных случаях могут возникать абсцессы;
  • Сдавление нервов и мягких тканей из-за необходимого при операции
    длительного неподвижного положения тела. Эти осложнения встречаются
    очень редко и, как правило, проходят в течение недели. В отдельных
    случаях могут оставаться жалобы (например, чувство онемения) и рубцы.
    Также может встречаться поражение кожи дезинфектантами;
  • Переливание крови или компонентов крови, которое может потребоваться
    при определенных обстоятельствах. Крайне редко может возникнуть
    заражение (например, вирусами гепатита, ВИЧ/СПИД);
  • Реакции гиперчувствительности (аллергии) на медикаменты, средства
    для наркоза и рентгенологического исследования, которые могут
    проявляться, например, зудом. Крайне редко встречаются сильно выраженные
    реакции, такие как коллапс, судороги и нарушение дыхания, которые
    требуют стационарного лечения и могут приводить к необратимым
    последствиям;
  • Избыточное рубцевание. При соответствующей предрасположенности
    могут, как и при другой операции, возникать толстые бугристые и/или
    болезненные рубцы (келоиды);

Специфические осложнения

  • Повреждения соседних органов таких, как легкие, сердце (легочная
    артерия); при этом может возникнуть массивное кровотечение, которое
    потребует соответствующего расширения операции (наложение шва на легкое
    или удаление его доли, наложение шва на легочную артерию, применение
    аппарата искусственного кровообращения);
  • Повреждение нервов, что иногда может привести к чувству онемения в области оперативного вмешательства;
  • Закупорка (тромбоз) протеза, ниже- и вышележащих участков сосуда. У
    оперированных больных симптомы могут возникнуть вновь в связи с
    тромбозом оперированного сегмента артерии из-за прогрессирования
    процесса или разрастания внутреннего слоя сосуда в области анастомозов.
    Следствием является уменьшение кровоснабжения нижних конечностей. В этом
    случае будет обсуждаться необходимость повторного оперативного или
    консервативного лечения.
  • Инфицирование протеза, что может привести к кровотечению из швов
    протеза; при прогрессировании инфекции может потребоваться удаление
    протеза, следствием чего станет значительное ухудшение кровоснабжения
    органов.
  • Послеоперационное расширение протеза в месте прикрепления протеза к
    артерии; большое расширение должно быть удалено повторным оперативным
    вмешательством.
  • Все вышеназванные осложнения могут возникнуть после операции. Но
    серьезные осложнения встречаются редко: при повторных операциях (если
    возникает рецидив), при прогрессировании болезни, при избыточной массе
    тела или при наличии сопутствующих заболеваний. Для примера: при
    избыточном весе чаще возникают инфекционные осложнения, тромбозы, ТЭЛА.

Каковы перспективы лечения?

Заболевания артерий нижних конечностей. Клинические рекомендации.

В большинстве случаев операция приводит к улучшению состояния и
исчезновению жалоб. Для сохранения положительного результата операции
необходимо ваше активное участие. Требуется лечение и профилактика
прогрессирования основного заболевания. Для этого вы должны полностью
отказаться от курения, обсудить с вашим лечащим врачом специальную диету
и возможность устранения факторов риска.

На что следует обратить внимание после операции?

Особенно важными являются контрольные обследования после операции для
своевременного выявления оценки состояния оперированного сосуда и
выявлении возможных осложнений.

Для этого можно самостоятельно контролировать функцуиональное
состояние оперированных нижних конечностей, оценивать такие
характеристики как состояние кожных покровов и их температуру,
двигательную активность и чувствительность, дистанцию безболевой ходьбы,
наличие или отсутствие пульса на артериях (иногда при помощи
родственников, близких), возможное появление явлений воспаления,
объемных образований, избыточной пульсации, раневого отделяемого или
отека тканей в области хирургических ран.

Важно регулярно наблюдаться у профильного хирурга по месту
жительства, сопоставлять данные и состояние до и после проведенной
операции, проходить контрольные ультразвуковые исследования, соблюдать
рекомендации лечащего врача при выписке. Частота контрольного посещения
врача и проведения дополнительных инструментальных исследований после
операции строго индивидуальна и определяется совместно с лечащим врачом
или врачом поликлиники.

Ниже приведены основные критерии, на основании которых пациенту
необходимо обратиться к врачу за помощью, при этом характер экстренности
обращения необходимо согласновать с профильными службами оказания
медицинской помощи (скорая медицинская помощь,
амбулаторно-поликлиническая помощь и т.д.):

  • Возврат или появление интенсивных болей в нижних конечностях
  • Нарушение чувствительности, движений в конечности, ее похолодание или онемение, побледнение кожных покровов и т.д.
  • Резкое уменьшение дистанции безболевой ходьбы или возврат к исходному уровню
  • Появление признаков воспаление ран, интенсивного отделяемого из раны и т.д.
  • Исчезновение пульса на периферической артерии при его исходном наличии»

1.2 Этиология и патогенез

Самой распространённой причиной ЗАНК является атеросклероз.
Заболевания, вызванные дегенеративным поражением артериального русла,
(синдром Марфана, Элерса-Данлоса, опухоль Эрдгейма, нейрофиброматоз)
могут стать причиной образования аневризм и расслоений. Фибромышечная
дисплазия часто приводит к поражению почеч­ных, сонных и подвздошных
артерий. Множественное поражение сосудов отмечается при системных
васкулитах и заболеваниях соединительной ткани:

  • крупные сосуды (аорта и ее ветви) — гигантоклеточный артериит
    (болезнь Хортона), болезнь Такаясу, синдром Бехчета; васкулиты,
    сопровождающие артропатии;
  • средний диаметр — узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит
    (болезнь Хортона), гранулематоз Вегенера, синдром Черга-Страуса, болезнь
    Кавасаки, поражения сосудов, обусловленные воздействием радиации
  • мелкие сосуды (артериолы и капилляры) — системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит.

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбоангиит), часто манифестирует в
молодом возрасте у мужчин-курильщиков. Симптоматика обусловлена острым
вос­палением, тромбозом артерий и вен, как верхних, так и нижних
конечностей.

Заболевания артерий нижних конечностей. Клинические рекомендации.

Пол. Распространенность ЗАНК, симптоматических или
бессимптомных, среди мужчин немного выше, чем среди женщин, особенно в
молодых возрастных группах. У больных с перемежающейся хромотой (ПХ)
соотношение числа мужчин и женщин колеблется от 1:1 до 2:1. На тяжелых
стадиях заболевания, таких как хроническая критическая ишемия
конечности, это соотношение в некоторых исследованиях достигает 3:1 и
более.

Возраст. Как явствует из предшествующего обсуждения
эпидемиологии, с возрастом как заболеваемость, так и распространенность
ЗАНК резко повышаются.

Курение. Курение является одним из основных факторов
риска ЗАНК. Оно способствует развитию ЗАНК в 2—3 раза чаще, чем
коронарной патологии. В больших эпидемиологических исследованиях было
выявлено, что курение повышает риск развития ЗАНК в 2—6 раз, ПХ в 3—10
раз.

Сахарный диабет (СД). СД повышает риск развития ЗАНК
в 2—4 раза и имеется у 12—20% пациентов с патологией периферических
артерий. По данным Фрамингемского исследования СД повышает риск ПХ в 3,5
раза у мужчин и 8,6 раз у женщин. Установлено, что СД служит фактором,
ухудшающим отдаленные результаты арте­риальных реконструкций при ишемии
конечности [1].

Нарушения липидного обмена при ЗАНК проявляются
повышением общего холестерина (ОХ), липопротеидов низкой плотности
(ЛПНП), снижением липопротеидов высокой плотности (ЛПВП),
гипертриглицеридемией. При увеличении ОХ на 10 мг/дл риск развития ЗАНК
повышается приблизительно на 5—10%. В эпидемиологических ис­следованиях
было отмечено более значительное повышение уровня общего холестерина у
больных с ПХ, чем у лиц без ЗАНК.

Артериальная гипертензия (АГ). АГ коррелирует с
ЗАНК, хотя взаимосвязь слабее, чем с цереброваскулярной и коро­нарной
патологией. В одних исследованиях АГ повышает риск ЗАНК, в других нет.
По данным Фрамингемского исследования, АГ повышает риск развития ПХ в
2,5 и 4 раза у мужчин и женщин, соответственно, при этом риск был
пропорционален тяжести артериальной гипертонии.

Повышенный уровень гомоцистеина. Повышение уровня
гомоцистеина в крови увеличивает риск ЗАНК в 2—3 раза. По данным
исследования в Евросоюзе, концентрация гомоцистеина натощак более 12,1
мкмоль/л связана с повышением в 2 раза риска развития атеросклероза,
включая ЗАНК, ишемическую болезнь сердца (ИБС), острое нарушение
мозгового кровообращения (ОНМК), независимо от других факторов риска
(ФР).

В мета-анализе при изучении роли гомоцистеина в развитии
атеросклероза выявлено, что коэффициент корреляции между ИБС и ОНМК
составил 1,5 на каждые 5 мкмоль/л повышения гомоцистеина. Подобная
взаимосвязь имеется и с ЗАНК. Приблизительно 30—40% больных с ЗАНК имеют
повышенный уровень гомоцистеина.

Повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ). СРБ —
сывороточный маркер системного воспаления — связан с ЗАНК. В
исследовании Physicians’ Health Study выявлено, что уровень СРБ был выше
у индивидуумов, у которых в последующем развились ЗАНК и гораздо выше у
больных, оперированных по поводу ЗАНК.

Повышенная вязкость крови и гиперкоагуляционные состояния.
Имеются сообщения о повышенном уровне гематокрита и повышенной вязкости
крови у больных с ЗАНК, что, возможно, является следствием курения. В
нескольких исследованиях у больных с ЗАНК наблюдался повышенный уровень
фибриногена в плазме крови, который является также фактором риска
развития тромбоза. Было продемонстрировано, что и повышенная вязкость
крови, и гиперкоагуляция являются маркерами или факторами риска
неблагоприятного прогноза.

Хроническая почечная недостаточность. Существует
связь почечной недостаточности с ЗАНК, и некоторые недавно полученные
данные позволяют предположить, что эта связь — причинная. В исследовании
HERS («Сердце и заместительная терапия эстрогеном/прогестином) почечная
недостаточность была независимо связана с будущим развитием ЗАНК у
женщин в постклимактерическом периоде.

1.3 Эпидемиология

Сосудистые заболевания широко распространены, их своевременная
диагностика и лечение способствуют увеличению продолжительности и
качества жизни конкретных лиц и улучшению показателей общественного
здоровья (снижение инвалидности, показателей смертности, тяжелых
осложнений болезни).

Распространенность асимптомных заболеваний периферических артерий.
В Роттердамском исследовании при помощи опросника ROSE был проведен
анализ распространения ЗАНК и ПХ у 7715 больных старше 55 лет. О наличии
ЗАНК судили по по­казателям лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) менее
0,90 на любой нижней конечности.

Патология периферических артерий
выявлена у 19,1% больных, из которых 16,9 % были мужчинами и 20,5%
женщины. В то же время о симптомах ПХ сообщили только 1,6% из них.
Причем среди лиц с выявленными ЗАНК, сообщивших о ПХ, число мужчин
оказалось вдвое выше, чем женщин (8,7% и 4,9% соответственно).

Подобные
результаты получены в исследовании San Luis Valley Diabetes. В популяции
мужчин и женщин Южной Калифорнии среднего возраста — 68 лет в 11,7%
случаев было выявлено поражение крупных сосудов, что соответствовало
общепризнанной частоте ЗАНК по данным ЛПИ. При этом ПХ наблюдалась у
мужчин лишь в 2,2%, у женщин — 1,7% случаев;

симптомы ЗАНК имелись
только у 20% больных с инструментально подтвержденной патологией
периферических артерий. По данным, опубликованым National Health and
Nutritional Examination Survey, в выборке из 2174 людей в возрасте 40
лет и старше, распространенность ЗАНК (ЛПИ {amp}lt;0,90) колебалась от 2,5% в
возрастной группе 50-59 лет, до 14,5% в возрастной группе старше 70
лет.

Распространенность перемежающейся хромоты.
Во Фрамингемском исследовании показано, что ежегодный прирост ЗАНК
повышается с возрастом и при наличии факторов риска. Среди мужчин ПХ
встречается в 2 раза чаще, чем среди женщин. В Эдинбургском артериальном
исследовании среди 1592 лиц 55—74 лет по опроснику Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ), ЛПИ и оценке реактивной гиперемии —
ПХ выявлена у 4,5% из них.

Распространенность ПХ увеличивается с
возрастом: среди больных в возрасте 40 лет она составляет около 3%,
среди больных в возрасте 60 лет — 6%. Распространенность ПХ изучалась в
нескольких крупных популяционных исследованиях, в зависимости от
возраста показатели варьировали от 0,9 до 7,0 %.

Распространенность критической ишемии конечности (КИК).
Принято полагать, что число случаев КИК варьирует от 50 до 100 на
каждые 100 тыс. населения популяции Европейских стран и США. Особого
внимания заслуживает работа Catalano [2], в которой автор применил три
разных методических подхода определения распространенности КИК.

Во-первых, в ходе 7-летнего проспективного иссле­дования изучена частота
возникновения случаев КИК среди 200 больных с перемежающейся хромотой и
190 лиц контрольной группы. Согласно этим исследованиям,
распространенность КИК составила 45 на 100 тыс. жителей. Во-вторых,
проведены расчеты на основе числа ампутаций конечности, выполненных в
двух регионах Северной Италии.

число случаев критической ишемии
конечности составило 65 на каждые 100 тыс. населения одного из регионов
Северной Италии. Пожалуй, это наиболее объективные показатели. Однако
они могут существенно варьировать в разных странах и регионах.
Распространенность КИК в той или иной популяции зависит от ряда
факторов.

Одним из наиболее значимых является демографический состав
населения той или иной территории. Так, по данным общества сосудистых
хирургов Великобритании и Ирландии, среди больных, ежегодно
госпитализируемых в стационары по поводу хронической ишемии конечности,
лица в возрасте 70 лет и старше составляют 63%;

в Новокузнецке (Россия) в
2001 го­ду этот показатель составил лишь 24,4%. Вместе с тем, в 1993
году в Великобритании число жителей старше 70 лет составило 11,0%, в
России (в 1995 году) — 6,7% [3]. Показателен следующий пример. В период с
1999 по 2008 годы доля лиц в возрасте старше 70 лет в структуре
популяции населения г.

Рис.1 Естественное течение атеротромбоза артерий нижних конечностей

1.5 Классификация

Наиболее известными классификациями, характеризующими степень тяжести
хронической ишемии конечности, являются классификация Фонтейна, которая
принята в большинстве западноевропейских странах, североамериканская
классификация Рутерфорда, классификация А.В. Покровского, получившая
широкое распространение в России и странах СНГ (Табл.1).

Таблица 1. Классификация тяжести хронической ишемии конечности по Фонтейну, по А.В.Покровскому, по Рутенфорду

Классификации

Фонтейна

А.В.Покровского

Рутерфорда

Степень

Категория

Асимптомная

I

I

0

0

Невыраженная-легкая ПХ

IIa

IIa (200-1000м)

I

1

Умеренная ПХ

IIb

IIb ({amp}lt;200м)

I

2

Выраженная ПХ

III

I

3

Боль в покое

III

II

4

Начальные небольшие трофические нарушения

IV

IV

III

5

Язва или гангрена

IV

6

Необходимость принятия единых критериев оценки тяжести ишемии
конечности, в том числе и ее классификации, максимально приближенных к
международным стандартам, была отмечена и Российским консенсусом
«Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с
хронической ишемией нижних конечностей» (2001) [5].

Вышеизложенное послужило основанием для того, чтобы предложить в
Российских национальных рекомендациях классификацию А.В. Покровского [6]
для применения в оценке клинического статуса в лечебно-диагностической
работе, описании результатов научных исследований, а также при
проведении медико-социальной экспертизы. Она традиционно принята в
Российской Федерации и странах СНГ, сопоставима с наиболее известными
зарубежными классификациями.

Для определения тактики и оптимизации хирургического и
эндоваскулярного лечения ЗАНК Трансатлантическим консенсусом
(TransAtlantic Inter-Society Consensus – TASC) была предложена и
усовершенствована классификация по характеру и распространенности
атеросклеротического поражения аорты и артерий нижних конечностей.

Морфологические характеристики типа «А» в классификации TASC отражают
такие поражения, которые лучше всего подходят для эндоваскулярного
лечения; «В»-тип представлен поражениями, результаты эндоваскулярного
лечения которых принято считать хорошими, в связи с чем эндоваскулярные
вмешательства в этой группе предпочтительнее, тогда как для остальных
поражений в этой зоне показано хирургическое вмешательство;

отдаленные
результаты открытых операций при поражениях типа «С» лучше, чем
результаты эндоваскулярных операций, поэтому последние могут
использоваться только у больных высокого риска; результаты
эндоваскулярного лечения поражения типа «D» не позволяют использовать
его в качестве первичной терапии (см.раздел «Хирургическое лечение»).

2.1 Жалобы и анамнез

Асимптомные ЗАНК
– доклиническая стадия хронического поражения артерий, не вызывающая
отчетливых клинических проявлений хронической артериальной
недостаточности.

Перемежающаяся хромота – синдром преходящей
хронической ишемии конечности, которая проявляется недомоганием,
дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности (чаще – в икре, реже –
ягодичной области, бедре, стопе), возникающих при физической нагрузке.
Диагностика и лечение ПХ в значительной мере зависят от понимания
анатомии поражения артерий.

Анатомическая локализация стеноза часто
связана со специфическими симптомами со стороны нижних конечностей.
Поражение терминального отдела аорты, подвздошных артерий может вызывать
боль в ягодицах, бедре, икре. Нарушение проходимости
бедренно-подколенного сегмента проявляется болями в икре.

Критическая ишемия конечности – синдром
декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности
вследствие ЗАНК, основными клиническими признаками которого являются
боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками и(или) наличие
язвенно-некротического процесса стопы, как правило, на фоне показателей:

  • ЛАД 50-70 мм рт.ст (или ЛПИ меньше 0,4);
  • пальцевого АД 30-50 мм рт.ст.
  • транскутанного напряжения кислорода 30-50 мм рт.ст.
  • В качестве составляющей части стандартного опроса больных 50 лет и
    старше с факторами риска атеросклероза и всех пациентов старше 60 лет рекомендуется расспросить о симптомах нарушения ходьбы в анамнезе, наличии болей в покое, незаживающих трофических язв [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

  • При риске возникновения заболевания артерий нижних конечностей рекомендуется опросить пациентов на предмет выявления у них симптомов ЗАНК [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

3.1 Консервативное лечение

Асимптомные ЗАНК.
Пожизненное лечение пациентов с ЗАНК с целью снижения риска развития
сердечно-сосудистых осложнений должно включать модификацию или полное
устранение факторов риска развития атеросклеротического поражения, таких
как табакокурение, сахарный диабет, дислипидемия и артериальная
гипертензия, а также поддержание ежедневной физической активности и
соблюдение неатерогенной диеты. Эти принципы имеют отношение к
построению программ лечения всех стадий ЗАНК, включая асимптомную.

Заболевания артерий нижних конечностей. Клинические рекомендации.

Липидоснижающая терапия

  • Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) рекомендуется всем пациентам с ЗАНК для достижения целевого уровня ЛПНП-холестерина менее 100 мг/дл [7].

3.2 Хирургическое лечение

Реваскуляризация
конечности является оптимальным методом купирования (уменьшения)
ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными
изменениями артериального русла, и может быть проведена у всех больных с
ЗАНК при наличии соответствующих показаний и отсутствии
противопоказаний к вмешательству.

Частные вопросы показаний к
реваскуляризации определяются многими факторами и будут рассмотрены
ниже. Вместе с тем существуют общие аспекты стратегии реваскуляризации,
которые необходимо учитывать независимо от тяжести клинических
проявлений ишемии (ПХ или критическая ишемия нижних конечностей – КИНК).
В первую очередь, это относится к такой категории, как локализация
поражения.

  • При определении показаний к реваскуляризации у больных рекомендуется оценить возможность регресса ПХ и связанных с ней функциональных нарушений конечности [7].
Adblock detector